Rabu, 06 April 2011

TINJAUAN PUSTAKA MENGENAL KEHAMILAN RISIKO TINGGI DAN PENCEGAHANNYA



BAB I PENDAHULUAN

            Sejak  awal 1990-an para pakar yang aktif dalam upaya Safe Motherhood mengatakan bahwa pendekatan risiko, yang mengelompokkan ibu hamil dalam kelompok tidak berisiko dan berisiko, sebaiknya tidak digunakan lagi. Hal ini berdasarkan kenyataan bahwa lebih dari 90% kematian ibu disebabkan komplikasi obstetric, yang sering tak diramalkan saat kehamilan. Kebanyakan komplikasi itu terjadi pada saat atau sekitar persalinan. Banyak di antara ibu yang tidak dikategorikan berisiko, ternyata mengalami komplikasi; dan sebaliknya, di antara ibu yang dikategorikan berisiko, ternyata persalinannya berlangsung normal. Karena itu pendekatan yang dianjurkan adalah menganggap semua kehamilan itu berisiko dan setiap ibu hamil  agar mempunyai akses ke pertolongan persalinan yang aman dan pelayanan obstetri. Diperkirakan 15% kehamilan akan mengalami keadaan risiko tinggi dan komplikasi obstetric, yang dapat membahayakan kehidupan ibu maupun janinnya bila tidak ditangani dengan memadai. (Sarwono P, 2002)
             Ide bahwa peristiwa intra partum dan prenatal dapat menimbulkan efek merugikan pada bayi dalam kehidupan selanjutnya bukanlah hal yang baru. Kecacatan biologis serius, masalah kesehatan, gangguan obstetric, dan masalah social yang dapat mengganggu ibu dan bayi, baik tingkat ringan maupun secara nyata. Identifikasi pasien dengan resiko tinggi penting dalam meminimalkan mortalitas dan morbiditas maternal dan neonatus. Ada banyak bukti yang diketahui merupakan faktor risiko yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi pasien risiko tinggi secara dini dalam masa prenatal serta intrapartum. Kira-kira 20% wanita hamil diidentifikasi berisiko tinggi pada masa prenatal; hal ini membuat sekitar 55% hasil akhir kehamilan buruk ( ACOG, 1988). Umumnya perawat yang siaga dan mengenal penyimpangan dari kondisi normal melihat dan melaporkan factor risiko tinggi yang potensial atau nyata. Banyak factor pada wanita tersebut dan dari lingkungan sekitar mempengaruhi hasil akhir kehamilannya. (Keperawatan Maternitas, 1998)



BAB II
KEHAMILAN RISIKO TINGGI DAN PENCEGAHANNYA

II.I.    Definisi Kehamilan Risiko Tinggi
Kehamilan Risiko Tinggi adalah salah satu kehamilan yang di dalamnya kehidupan atau kesehatan ibu atau janin dalam bahaya akibat gangguan kehamilan yang kebetulan atau unik. Untuk ibu, status risiko tinggi berlangsung ( berubah-ubah ) selam masa nifas, yaitu sampai 29 hari setelah klelahiran. Komplikasi maternal pasca melahirkan biasanya teratasi dalam sebulan kelahiran, tetapi morbiditas perinatal dapat berlanjut selama beberapa bulan atau tahun.
Setiap tahun kira-kira 3,5 juta kehamilan mencapai viabilitas (gestasi 22 sampai 24 minggu), tetapi dari angka ini sedikitnya 30.000 janin gagal bertahan hidup. Kira-kira dengan jumlah yang sama, bayi baru lahir meninggal selama bulan pertama kehidupan. Kehamilan Risiko Tinggi merupakan salah satu masalah paling kritis dalam asuhan keperawatan dan medis modern. Penekanan diberikan pada keamanan kelahiran janin normal yang dapat berkembang sampai potensial maksimum mereka. Kemajuan penelitian ke depan memungkinkan tekhnologi mencapai tingkat keperawatan kesehatan perinatal yang jauh lebih baik dari sebelumnya. (Keperawatan Maternitas, 1998)

II.2 Macam-macam kehamilan risiko tinggi
Kriteria yang dikemukakan oleh peneliti-peneliti dari berbagai institut berbeda-beda, namun dengan tujuan yang sama mencoba mengelompokkan kasus-kasus risiko tinggi. Daely (Medan) memakai criteria sebagai berikut: (Rustam M., 1998)
·        Komplikasi obstetri
1.      Umur
-          19 tahun atau kurang

-          35 tahun ke atas
2.      Paritas
-          Primigravida
-          Grandemultipara (para lebih dari 6)
3.      Riwayat persalinan yang lalu:
-          2 kali abortus atau lebih
-          2 kali partus prematurus atau lebih
-          kematian janin dalam kandungan atau kematian perinatal
Kematian perinatal merupakan ukuran kemampuan pelayanan kesehatan suatu negara. Untuk dapat lebih memahami kematian ditetapkan beberapa definisi sebagai berikut :
o       Kelahiran hidup (live birth) : dikeluarkan hasil konsepsi secara sempurna dari ibunya yang setelah dipisahkan mempunyai tanda-tanda kehidupan, tanpa memandang umur kehamilan.
o       Kematian janin (fetal death) : kematian hasil konsepsi, sebelum dikeluarkan dengan sempurna dari ibunya,tanpa memandang umur kehamilannya.
Kematian janin dibagi menjadi 4 golongan :
1.      Kematian sebelum umur hamil 20 minggu.
2.      Kematian janin antara umur hamil 20 – 28 minggu
3.      Kematian janin setelah umur hamil 28 minggu atau berat diatas 1.000 gr.
4.      Kematian yang tidak dapat digolongkan
Kelahiran mati (stillbirth) : kematian hasil konsepsi setelah mencapai umur 28 minggu atau berat diatas 1.000 gr. Kematian perinatal dini : kematian bayi dalam 7 hari pertama hidupnya. Kematian perinatal adalah jumlah lahir mati ditambah dengan kematian bayi dalam 7 hari pertama kehidupannya. Bayi berat badan lahir rendah (BBLR) bayi dengan berat badan lahir sama atau kurang dari 2.500 gr.
-          perdarahan pasca-persalinan
Perdarahan postpartum adalah perdarahan 500 cc atau lebih setelah kala III selesai (setelah plasenta lahir). Pengukuran darah yang keluar sukar untuk dilakukan secara tepat.

Etiologi perdarahan postpartum dini

1.      Atonia uteri. Pada atonia uteri uterus tidak mengadakan kontraksi dengan baik, dan ini merupakan sebab utama dari perdarahan postpartum. Uterus yang sangat teregang (hidramnion, kehamilan ganda atau kehamilan dengan janin besar), partus lama dan pemberian narkosis merupakan predisposisi untuk terjadinya atonia uteri.
2.      Laserasi jalan lahir. Perlukaan serviks, vagina dan perineum dapat menimbulkan perdarahan yang banyak bila tidak direparasi dengan segera.
3.      Hematoma. Hematoma yang biasanya terdapat pada daerah-daerah yang mengalami laserasi atau pada daerah jahitan perineum.
4.      Lain-lain.
a.      Sisa plasenta atau selaput janin yang menghalangi kontraksi uterus, sehingga masih ada pembuluh darah yang tetap terbuka.
b.      Ruptura uteri
c.      Inversio uteri

Etiologi perdarahan postpartum lambat

1.      Tertinggalnya sebagian plasenta
2.      Subinvolusi di daerah insersi plasenta
3.      Dari luka bekas seksio sesarea
-          kehamilan mola
Hamil mola adalah suatu kehamilan dimana setelah fertilisasi hasil konsepsi tidak berkembang menjadi embrio tetapi menjadi proliferasi dari vili koriales disertai dengan degenerasi hidropik. Uterus melunak dan berkembang lebih cepat dari usia gestasi yang normal, tidak dijumpai adanya janin, kavum uteri hanya terisi oleh jaringan seperti rangkaian buah anggur.
Masalah:
o       Perdarahan pada kehamilan muda yang disertai dengan gejala mirip preeklampsia
o       Risiko tinggi untuk terjadi keganasan (koriokarsinoma)

-          pernah ditolong secara obstetric operatif
-          pernah operasi ginekologik
-          pernah inersia uteri
4.      Disproporsi sefalo-pelvik

5.      Perdarahan antepartum
Perdarahan antepartum biasanya dibatasi pada perdarahan jalan lahir setelah kehamilan 22 minggu. Walaupun patologi yang sama dapat pula terjadi pada kehamilan sebelum 22 minggu. Perdarahan setelah kehamilan 22 minggu biasanya lebih banyak dan lebih berbahaya daripada sebelum kehamilan 22 minggu, oleh karena itu, memerlukan penanganan yang berbeda. Perdarahan antepartum yang berbahaya umumnya bersumber pada kelainan plasenta, sedangkan perdarahan yang tidak bersumber pada kelainan plasenta umpamanya kelainan serviks biasanya tidak seberapa berbahaya. Pada setiap perdarahan antepartum pertama-tama harus selalu dipikirkan bahwa hal itu bersumber pada kelainan plasenta.
6.      Pre-eklamsia dan eklamsia
Kejadian pre-eklampsia dan eklampsia sulit dicegah, tetapi diagnosia  dini sangat menentukan prognosa janin. Pengawasan hamil sangat penting karena pre-eklmpsia berat dan eklampsia merupakan penyebab kematian yang cukup tinggi, terutama negara berkembang. Diagnosis ditetapkan dengan dua dari trias pre-eklampsia yang  kenaikan berat badan-edema, kenaikan tekanan darah, dan terdapat proteinuria.
7.      Kehamilan ganda
Kehamilan kembar ialah kehamilan dengan dua janin atau lebih. Kehamilan tersebut selalu menarik perhatian wanita itu sendiri, dokter dan masyarakat pada umumnya. Kehamilan dan persalinan membawa resiko bagi janin.

Pengaruh terhadap ibu:

o       Kebutuhan akan zat-zat bertambah, sehingga dapat menyebabkan anemia dan defisiensi zat-zat lainnya.
o       Kemungkinan terjadinya hidramnion bertambah 10 kali lebih besar
o       Frekuensi pre-eklamsi dan eklamsi lebih sering
o       Karena uterus yang besar, ibu mengeluh sesak napas, sering miksi, serta terdapat edema dan varises pada tungkai dan vulva
o       Dapat terjadi inersia uteri, perdarahan postpartum, dan solusio plasenta sesudah anak pertama lahir.
Pengaruh terhadap Janin:
o       Usia kehamilan tambah singkat dengan bertambahnya jumlah janin pada kehamilan kembar : 25% pada gemeli, 50% pada triplet, dan 75% pada quadruplet, yang akan lahir 4 minggu sebelum cukup bulan. Jadi kemungkinan terjadinya bayi prematur akan tinggi.
o       Bila sesudah bayi pertama lahir terjadi solusio plasenta, maka angka kematian bayi kedua tinggi.
o       Sering terjadi kesalahan letak janin, yang juga akan mempertinggi angka kematian janin.
8.      Hidramnion
Hidramnion adalah suatu keadaan dimana jumlah air ketuban jauh lebih banyak dari normal, biasanya kalau lebih dari 2 liter. Walau etiologi belum jelas, namun ada faktor-faktor yang dapat mempengaruhi hidramnion, antara lain:
-          penyakit jantung
-          nefritis
-          edema umum (anasarka)
-          anomaly congenital (pada anak), seperti enensepali, spina bifida, atresia atau striktur esophagus, hidrosefalus, dan struma blocking oesophagus. (Rustam M., 2002)
9.      Kelainan letak pada hamil tua
Pada kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar ditemukan dalam presentasi kepala. Factor-faktor lain yang memegang peranan dalam terjadinya kelainan letak di antaranya ialah multiparitas, hamil kembar, hidramnion, hidrosefalus, plasnta previa, dan panggul sempit. ( Sarwono P., 1999).
10. Dismaturitas
Kelahiran premature atau preterm adalah istilah yang digunakan untuk menyebutkan bayi dilahirkan terlalu dini. Badan Kesehatan Dunia (WHO) pada tahun 1961 menambahkan usia gestasi sebagai satu criteria bayi premature, yaitu bayi yang lahir pada usia gestasi 37 minggu atau kurang. Pada umumnya, bayi premature yang berat badannya kurang dari 1500 g praktis tidak mempunyai kesempatan hidup. (Obstetri Williams, 2001).
11. Kehamilan pada infertilitas

12. Persalinan terakhir 5 tahun atau lebih
13. Inkompetensia serviks
Imkompetensia serviks adalah suatu istilah yang digunakan untuk keadaan yang agak tegas yang ditandai oleh dilatasi serviks tidak nyeri, tanpa darah selama selama trimester kedua kehamilan. Serviks tampak tidak dapat mempertahankan hasil konsepsi karena cedera atau cacat dari berbagai sumber. Meskipun tidak ada aktivitas uterus dan perdarahan, serviks menjadi mendatar dan berdilatasi, dan selaput ketuban menonjol melaluinya. Selaput ketuban yang menonjol mengalami rupture, dan kelahiran janin menjadi tindakan berlangsung cepat dan agak kurang nyeri. ( Ben-zion Taber, 2002).
14. Postmaturitas
Disebut juga kehamilan lewat waktu dimana kehamilan yang umur kehamilannya lebih dari 42 minggu.
Masalah dari ibu:
-          serviks yang belum matang (70% kasus)
-          kecemasan ibu
-          persalinan traumatis akibat janin besar (20%)
-          angka kejadian seksio sesario meningkat karena gawat janin, distosia, dan disproporsi sefalopelviks.
-          Meningkatnya perdarahan pascapersalinan, karena penggunaan oksitosin untuk akselerasi atau induksi.
Masalah dari janin:
o       Kelainan pertumbuhan janin
-          janin besar dapat menyebabkan distosia bahu, fraktur klavikula, palsi Erb-Duchene.
-          Pertumbuhan janin terhambat
o       Oligohidramnion
Kelainan cairan amnion ini mengakibatkan:
-          gawat janin
-          keluarnya mekonium
-          tali pusat tertekan sehingga menyebabkan kematian janin mendadak. (Sarwono P., 2002)
15. Hamil dengan tumor
Mioma uteri dapat mempengaruhi kehamilan, misalnya menyebabkan infertilitas, risiko terjadinya abortus bertambah karena distorsi rongga uterus, khususnya pada mioma submukosum, letak janin, menghalangi kemajuan persalinan karena letaknya pada serviks uteri, menyebabkan inersia maupun atonia uteri, sehingga menyebabkan perdarahan pasca persalinan karena adanya gangguan mekanik dalam fungsi miometrium, menyebabkan plasenta sukar lepas dari dasarnya, dan mengganggu proses involusi dalam nifas. (Sarwono P., 1999).
16. Uji serologic lues positif
Infeksi sifilis (lues) yang disebabkan oleh Treponema pallidum, baik yang sudah lama maupun yang baru diderita oleh ibu, dapat ditularkan kepada janin. Infeksi pada janin dapat terjadi setiap saat dalam kehamilan. Sudah diketahui secara umum bahwa sifilis mempunyai pengaruh buruk pada janin: dapat menyebabkan kematian janin, partus immaturus, dan partus prematurus. (Sarwono P, 1999)
·        Komplikasi medis
1.      Anemia
Anemia dalam kehamilan memberi pengaruh kurang baik bagi ibu dalam kehamilan. Pelpagai penyulit dapat timbul akibat anemia, seperti:
-          abortus
-          partus prematurus
-          partus lama karena inertia uteri
-          syok
Hipoksia akibat anemia dapat menyebabkan syok dan kematian ibu pada persalinan-sulit, walaupun tidak terjadi perdarahan.
Juga bagi hasil konsepsi anemia dalam kehamilan memberi pengaruh kurang baik, seperti:
-          kematian mudigah
-          kematian perinatal
-          prematuritas
-          dapat terjadi cacat bawaan
-          cadangan besi kurang. (Sarwono P, 2002)
2.      Hipertensi
Yang dimaksud dengan hipertensi disertai kehamilan adalah hipertensi yang telah ada sebelum kehamilan. Apabila dalam kehamilan disertai dengan proteinuria dan edema maka disebut pre-eklamsia yang tidak murni atau superimposed pre-eklamsia. Penyebab utama hipertensi pada kehamilan adalah hipertensi esensial dan penyakit ginjal. (Ida Bagus Gde Manuaba,1998)
3.      Penyakit jantung
Penyakit jantung memberi pengaruh tidak baik kepada kehamilan dan janin dalam kandungan. Apabila ibu menderita hipoksia dan sianosis, hasil konsepsi dapat menderita pula dan mati, yang kemudian disusul oleh abortus.
Burwell dan Metcalfe mengajukan 4 kriteria, satu diantaranya sudah cukup untuk membuat diagnosis penyakit jantung dalam kehamilan:
-          bising diastolic, presistolik, atau bising jantung terus-menerus;
-          pembesaran jantung yang jelas;
-          bising jantung yang nyaring, terutama  bila disertai thrill;
-          aritmia yang berat. (Sarwono P, 2002)
4.      Diabetes mellitus
Diabetes mempengaruhi timbulnya komplikasi dalam kehamilan sebagai berikut:
-          abortus dan partus prematurus
-          pre-eklamsia
-          hidramnion
-          kelainan letak janin
-          insufisiensi plasenta
Diabetes sebagai penyulit yang sering dijumpai dalam persalinan ialah:
-          inersia uteri dan atonia uteri
-          distosia bahu karena anak besar
-          kelahiran mati
-          lebih sering pengakhiran partus dengan tindakan, termasuk seksio sesarea
-          lebih mudah terjadi infeksi
-          angka kematian maternal lebih tinggi
Diabetes lebih sering mengakibatkan infeksi nifas dan sepsis, dan menghambat penyembuhan luka jalan lahir, baik rupture perinea maupun luka episiotomi.
Diabetes mempunyai pengaruh tidak baik terhadap hasil konsepsi, dan dapat terjadi penyulit sebagai berikut:
-          kematian hasil konsepsi dalam kehamilan muda mengakibatkan abortus
-          cacat bawaan
-          dismaturitas
-          janin besar (makrosomia)
-          kematian dalam kandungan
-          kematian neonatal
-          kelainan neurologik dan psikologik di kemudian hari. (Sarwono P., 1999)

5.      Obesitas
Obesitas berkaitan dengan sejumlah penyulit pada ibu misalnya hipertensi, pre-eklamsia, diabetes gestasional, tromboflebitis, kelainan persalinan, kehamilan posmatur, seksio sesaria, dan penyulit operasi. Obesitas juga berkaitan dengan kelainan janin. Bahwa wanita dengan indeks massa tubuh lebih dari 30 berisiko besar mengalami kematian janin usia lanjut dan persalinan premature sebelum 32 minggu. Waller dan rekan (1994) membuktikan bahwa anak dari wanita dengan obesitas berisiko tinggi mengidap spina bifida, defek dinding ventral, dan malformasi usus. (Obstetri Williams, 2002)
6.      Penyakit saluran kencing
o       Infeksi sifilis pada kehamilan,
Penyebab penyakit ini adalah treponema pallidum yang dapat menembus plasenta setelah kehamilan 16 minggu. Pengaruhnya terhadap kehamilan dapat dalam bentuk persalinan prematuritas atau kematian dalam rahim dan infeksi bayi dalam bentuk lues kongenitas (pemfigus sifilitus, deskuamasi kulit telapak tangan dan kaki, terdapat kelainan pada mulut dan gigi).
o       Infeksi gonorrhea pada kehamilan
Penyebab infeksi gonorrhoe adalah neisseria gonorrhoe yang dapat menimbulkan infeksi akut atau menahun. Pengaruh infeksi gonorrhoe terhadap kehamilan praktis tidak ada, tetapi pada bayi dapat menimbulkan infeksi mata konjungtivitas gonorrhoe neonatorum (blenorea neonati) yang selanjutnya dapat menyebabkan kebutaan. (Ida Bagus Gde Manuaba,1998)
7.      Penyakit hati
Hepatitis infeksiosa disebabkan oleh virus dan merupakan penyakit hati yang paling sering dijumpai dalam kehamilan. Pada wanita hamil penyebab hepatitis infeksiosa terutama oleh virus B. pada trimester pertama dapat terjadi keguguran, akan tetapi jarang dijumpai kelainan congenital (anomali pada janin), sedangkan pada kehamilan trimester kedua dan ketiga, sering terjadi persalinan premature. (Sarwono P, 2002)
8.      Penyakit paru
Penyakit paru perlu mendapatkan perhatian karena selama hamil paru-paru penting untuk pertumbuhan dan perkembangan janin melalui pertukaran CO2 dan O2. gangguan fungsi paru-paru yang berat sebagai penyalur O2 dan pengeluaran CO2 dapat mengakibatkan gangguan pertumbuhan janin sampai dengan keguguran.
Beberapa penyakit paru-paru yang penting adalah tuberculosis paru, asma bronchial, pneumonia, bronchitis, dan influenza. (Ida Bagus Gde Manuaba,1998)
9.      Penyakit-penyakit lain dalam kehamilan
o       beberapa penyakit kolagen dapat dijumpai dalam kehamilan dan diantaranya ada beberapa yang mempunyai pengaruh timbal-balik dengan proses reproduksi. Kelainan-kelainan khas jaringan ikat kolagen berupa degenerasi fibrinoid, vaskulitis, dan proliferatif
o       wanita hamil tidak saja dapat menderita penyakit kulit biasa, akan tetapi beberapa penyakit kulit mempunyai hubungan erat dengan kehamilan, seperti prurigo gestationis dan herpes gestationis. (Sarwono P., 1999)