Jumat, 01 April 2011

pencabutan gigi

BAB I
PENDAHULUAN

I.1 Abstrak
Pencabutan gigi impaksi terutama gigi molar merupakan tindakan yang paling sering dilakukan baik oleh para dokter gigi maupun ahli bedah mulut dan maksilofasial. Dengan memahami resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi dan melakukan prosedur tindakan yang baik dan benar, maka komplikasi tersebut dapat diminimalkan.(9)

I.2 Latar belakang
Untuk mendukung diagnosa yang benar dan tepat serta menyusun rencana perawatan yang tidak menimbulkan akibat yang tidak diinginkan, maka sebelum dilakukan tindakan eksodonsi atau tindakan bedah lainnya harus dipersiapkan dahulu suatu pemeriksaan yang teliti dan lengkap. Yaitu dengan pertanyaan adakah kontra indikasi eksodonsi atau tindakan bedah lainnya yang disebabkan oleh faktor lokal atau sistemik.(11)
Kontra indikasi eksodonsi akan berlaku sampai dokter spesialis akan memberi ijin atau menanti keadaan umum penderita dapat menerima suatu tindakan bedah tanpa menyebabkan komplikasi yang membahayakan bagi jiwa penderita.(11)
Komplikasi pencabutan gigi banyak jumlahnya dan bervariasi, serta beberapa di antaranya dapat terjadi meskipun sudah dilakukan tindakan sebaik mungkin. Respon pasien tertentu dapat dianggap normal sebagai kelanjutan yang normal dari suatu tindakan pembedahan, yaitui perdarahan, rasa sakit dan edema. Tetapi apabila berlebihan, perlu dipikirkan lagi apakah termasuk morbiditas yang biasa ataukah komplikasi. Komplikasi digolongkan menjadi intraoperatif, segera setelah operasi, dan jauh sesudah operasi.(1)
Perdarahan mungkin merupakan komplikasi yang paling ditakuti, karena oleh dokter maupun pasien dianggap dapat mengancam kehidupan. Pasien dengan gangguan pembekuan darah sangatlah jarang ditemukan, kebanyakan adalah individu dengan penhyakit hati, misalnya seorang alkoholik yang menderita sirosis, pasien yang menerima terapi antikoagulan, atau pasien yang mengkonsumsi aspirin dosis tinggi atau agen antiradang nonsteroid. Semua itu mempunyai resiko perdarahan.(1)
Pembedahan merupakan tindakan yang dapat mencetuskan perdarahan, untuk penderita dengan kondisi yang normal, perdarahan yang terjadi dapat mudah ditangani. Hal yang berbeda dapat terjadi apabila pasien mengalami gangguan sistem hemostasis, perdarahan yang hebat dapat terjadi dan sering mengancam kelangsungan hidupnya.(1)
Bukanlah hal yang tidak mungkin terjadi kita dihadapkan dengan kelainan hemostasis ringan sehingga dalam evaluasi pra bedah tidak terdeteksi secara klinis. Kesulitan kemudian timbul setelah dilakukan pembedahan, terjadi perdarahan selama ataupun sesudah pembedahan sehingga dapat mengancam jiwa pasien. Oleh karenanya kelainan hemostasis sekecil apapun sebaiknya diketahui sebelum tindakan bedah dikerjakan agar dapat dilakukan persiapan dan pencegahan sebelumnya.(1)
I.3.Rumusan Masalah(1)
1. Apa indikasi ekstraksi gigi ?
2. Hal-hal apa yang perlu diperhatikan sebelum melakukan tindakan ekstraksi?
3. Kontraindikasi ekstraksi gigi ?
4. Apa saja yang perlu dilakukan setelah ekstraksi gigi ?

I.4. Tujuan Penulisan(1)
1. Mengetauhi apa indikasi ekstraksi gigi
2. Mengetahui hal-hal yang perlu diperhatikan sebelum melakukan tindakan ekstraksi.
3. Mengetahui kontraindikasi dari ekstraksi gigi.
4. Mengetahui hal-hal penting setelah dilakukan ekstraksi gigi

BAB II
PEMBAHASAN

II.1. Definisi pencabutan gigi4
Pencabutan gigi merupakan suatu proses pengeluaran gigi dari alveolus, dimanan pada gigi tersebut sudah tidak dapat dilakukan perawatan lagi.
Pencabutan gigi juga adalah operasi bedah yang melibatkan jaringan bergerak dan jaringan lunak dari rongga mulut, akses yang dibatasi oleh bibir dan pipi, dan selanjutnya dihubungkan/disatukan oleh gerakan lidah dan rahang.
Pencabutan Gigi atau extraction adalah tindakan bedah minor guna mengambil gigi dengan terlebih dahulu dilakukan tindakan anastesi (pembiusan).(3)
Definisi pencabutan gigi yang ideal adalah pencabutan tanpa rasa sakit satu gigi utuh atau akar gigi dengan trauma minimal terhadap jaringan pendukung gigi, sehingga bekas pencabutan dapat sembuh dengan sempurna dan tidak terdapat masalah prostetik di masa mendatang.
Seorang dokter gigi haruslah mengusahakan agar setiap pencabutan gigi yang dilakukannya merupakan suatu tindakan yang ideal. Untuk mencapai tujuan tersebut dan menghindari komplikasi yang mungkin timbul pada pencabutan gigi haruslah mengetahui indikasi dan kontraindikasi dari pencabutan gigi.

II.2. Indikasi dan kontraindikasi pencabutan gigi
Indikasi : 4
1. Gigi yang sudah karies dan tidak dapat diselamatkan dengan perawatan apapun.
2. Pulpitis atau gigi dengan pulpa non-vital yang harus dicabut jika perawatan endodontic tidak dapat dilakukan.
3. Periodontitis apical. Gigi posterior non-vital dengan penyakit periapikal sering harus dilakukan pencabutan.
4. Penyakit periodontal. Sebagai panduan, kehilangan setengah dari kedalaman tulang alveolar yang normal atau ekstensi poket ke bifurkasi akar gigi bagian posterior atau mobilitas yang jelas berarti pencabutan gigi tidak bias dihindari lagi.
5. Gigi pecah atau patah. Dimana garis pecah setengah mahkota dari akar.
6. Rahang pecah. Jika garis gigi peca mungkin harus dilakukan pencabutan untuk mencegah infeksi tulang.
7. Gigi yang merusak jaringan lunak, jika pengobatan atau terapi lainnya tidak mecegah trauma atau kerusakan.
8. Salah tempat dan dampaknya. Harus dilakukan pencabutan ketika gigi menjadi karies, menyebabkan nyeri, atau kerusakan batas gigi.
9. Gigi yang tidak dapat disembuhkan dengan ilmu konservasi
10. Gigi impaksi dan gigi non erupsi (tidak semua gigi impaksi dan non erupsi dicabut)
11. Gigi utama yang tertahan apabila gigi permanen telah ada dan dalam posisi normal.
12. Persiapan radioterapi. Sebelum radiasi tumor oral, gigi yang tidak sehat membutuhkan pencabutan, atau pengangkatan untuk mereduksi paparan radiasi yang berhubungan dengan osteomelitis.
13. Gigi dengan supernumerary, maksudnya gigi yang berlebih yg tumbuh secara tidak normal.(2)
14. Gigi persistensi, gigi sulung yang tidak tanggal pada waktunya, sehingga
menyebabkan gigi tetap terhambat pertumbuhannya.(2)
15. Gigi yang menyebabkan fokal infeksi, maksudnya dengan keberadaan gigi yang tidak sehat dapat menyebabkan infeksi pada tubuh manusia.(2)
16. Gigi dengan fraktur/patah pada akar krena trauma misalnya jatuh, kondisi ini jelas akan membuat rasa sakit berkelanjutan pada penderita hingga gigi tersebut menjadi non vital atau mati.(2)
17. Gigi dengan sisa akar, sisa akar akan menjadi patologis karena hilangnya jaringan ikat seperti pembuluh darah, kondisi ini membuat akar gigi tidak vital.(2)
18. Untuk keperluan perawatan ortodontik ataupun prostodontik, biasanya hal ini merupakan perawatan konsul dari bagian ortodontik dengan mempertimbangkan pencabutan gigi untuk mendapatkan ruangan yang dibutuhkan dalam perawatannya.(2)
19. Dan biasanya yang terakhir adalah keinginan pasien untuk dicabut giginya, dengan pertimbangan 'langsung' menghilangkan keluhan sakit giginya, walaupun gigi tersebut masih dirawat secara utuh.(2)

Kontraindikasi :
Kontra Indikasi Sistemik(11)
Pasien dengan kontra indikasi yang bersifat sistemik memerlukan pertimbangan khusus untuk dilakukan eksodonsi. Bukan kontra indikasi mutlak dari eksodonsi. Faktor-faktor ini meliputi pasien-pasien yang memiliki riwayat penyakit khusus. Dengan kondisi riwayat penyakit tersebut, eksodonsi bisa dilakukan dengan persyaratan bahwa pasien sudah berada dalam pengawasan dokter ahli dan penyakit yang menyertainya bisa dikontrol dengan baik. Hal tersebut penting untuk menghindari terjadinya komplikasi sebelum pencabutan, saat pencabutan, maupun setelah pencabutan gigi.
1. Diabetes Mellitus
Malfungsi utama dari diabetes melitus adalah penurunan absolute atau relative kadar insulin yang mengakibatkan kegagalan metabolisme glukosa. Penderita diabetes melitus digolongkan menjadi:
1. Diabetes Melitus ketergantungan insulin (IDDM, tipe 1, juvenile,ketotik, britlle).
Terjadi setelah infeksi virus dan produksi antibodi autoimun pada orang yang predisposisi antigen HLA. Biasanya terjadi pada pasien yang berumur di bawah 40 tahun.
2. Diabetes Melitus tidak tergantung insulin (NDDM, tipe 2, diabetes dewasa stabil).
Diturunkan melalui gen dominan dan biasanya dikaitkan dengan kegemukan. Lebih sering terjadi pada umur di atas 40 tahun.
Pembedahan dentoalveolar yang dilakukan pada pasien diabetes tipe 2 dengan menggunakan anestesi local biasanya tidak memerlukan tambahan insulin atau hipoglikemik oral. Pasien diabetes tipe 1 yang terkontrol harus mendapat pemberian insulin seperti biasanya sebelum dilakukan pembedahan; dan makan karbohidrat dalam jumlah yang cukup. Perawatan yang terbaik untuk pasien ini adalah pagi hari sesudah makan pagi. Diabetes yang tidak terkontrol dengan baik, yang sering disebabkan oleh karena sulit mendapatkan insulin, harus dijadikan terkontorl lebih dahulu sebelum dilakukan pembedahan. Ini biasanya memerlukan rujukan dan kemungkinan pasien harus rawat inap.
Diabetes dan Infeksi
Diabetes yang terkontrol dengan baik tidak memerlukan terapi antibiotik profilaktik untuk pembedahan rongga mulut. Pasien dengan diabetes yang tidak terkontrol akan mengalami penyembuhan lebih lambat dan cenderung mengalami infeksi, sehingga memerlukan pemberian antibiotik profilaksis. Responnya terhadap infeksi tersebut diduga keras akibat defisiensi leukosit polimorfonuklear dan menurunnya atau terganggunya fagositosis, diapedisis, dan khemotaksis karena hiperglikemi. Sebaliknya, infeksi orofasial menyebabkan kendala dalam pengaturan dan pengontrolan diabetes, misalnya meningkatnya kebutuhan insulin. Pasien dengan riwayat kehilangan berat badan yang penyebabnya tidak diketahui, yang terjadi bersamaan dengan kegagalan penyembuhan infeksi dengan terapi yang biasa dilakukan, bisa dicurigai menderita diabetes.
Keadaan Darurat pada Diabetes
Diabetes kedaruratan, syok insulin (hipoglikemia), dan ketoasidosis (hiperglikemia) lebih sering terjadi pada diabetes tipe 1. Kejadian yang sering terlihat adalah hipoglikemia, yang dapat timbul sangat cepat apabila terjadi kegagalan menutupi kebutuhan akan insulin dengan asupan karbohidrat yang cukup. Sedangkan ketoasidosis biasanya berkembang setelah beberapa hari. Pasien yang menderita hipoglikemia menunjukkan tanda-tanda pucat, berkeringat, tremor, gelisah, dan lemah. Dengan pemberian glukosa secara oral (10-20 gram), kondisi tersebut akan dengan mudah membaik. Kegagalan untuk merawat kondisi ini akan mengakibatkan kekejangan, koma, dan mungkin menyebabkan kematian. Untuk mengatasi ketoasidosis diperlukan pemberian insulin dan cairan. Hal tersebut sebaiknya dilakukan di rumah sakit (pasien rawat inap).

2. Kehamilan
Pregnancy bukan kontraindikasi terhadap pembersihan kalkulus ataupun ekstraksi gigi, karena tidak ada hubungan antara pregnancy dengan pembekuan darah. Perdarahan pada gusi mungkin merupakan manifestasi dari pregnancy gingivitis yang disebabkan pergolakan hormon selama pregnancy.
Yang perlu diwaspadai adalah sering terjadinya kondisi hipertensi dan diabetes mellitus yang meskipun sifatnya hanya temporer, akan lenyap setelah melahirkan, namun cukup dapat menimbulkan masalah saat dilakukan tindakan perawatan gigi yang melibatkan perusakan jaringan dan pembuluh darah. Jadi, bila ada pasien dalam keadaan pregnant bermaksud untuk scaling kalkulus atau ekstraksi, sebaiknya di-refer dulu untuk pemeriksaan darah lengkap, laju endap darah, dan kadar gula darahnya. Jangan lupa sebelum dilakukan tindakan apapun, pasien dilakukan tensi dulu.
Kalau memang ada gigi yang perlu diekstraksi (dimana hal itu tidak bisa dihindari lagi, pencabutan gigi (dan juga tindakan surgery akut lainnya seperti abses,dll) bukanlah suatu kontraindikasi waktu hamil. Hati-hati bila pada 3 bulan pertama. rontgen harus dihindari saja kecuali kasus akut (politrauma, fraktur ,dll). Hati-hati bila menggunakan obat bius dan antibiotic, (ada daftarnya mana yang boleh dan mana yang tidak boleh (FDA) sedative (nitrous oxide, dormicum itu tidak dianjurkan). Kalau memang harus dicabut giginya atau scalling pada ibu hamil, waspada dengan posisi tidurnya jangan terlalu baring, karena bisa bikin kompresi vena cafa inferior.
Kalau memang riskan, dan perawatan gigi-mulut tidak dapat ditunda sampai post-partus, maka sebaiknya tindakan dilakukan di kamar operasi dengan bekerja sama dengan tim code blue, atau tim resusitasi. Ekstraksi gigi pada pasien hamil yang ’sehat’ bisa dilakukan dengan baik dan aman di praktek, clinic biasa, atau rumah sakit.
Kesulitan yang sering timbul pada ekstraksi gigi pada ibu hamil adalah keadaan psikologisnya yang biasanya tegang, dll. Seandainya status umum pasien yang kurang jelas sebaiknya di konsulkan dulu ke dokter obsgin-nya.

3. Penyakit Kardiovaskuler
Sebelum menangani pasien ketika berada di klinik, kita memang harus mengetahui riwayat kesehatan pasien baik melalui rekam medisnya atau wawancara langsung dengan pasien. Jika ditemukan pasien dengan tanda-tanda sesak napas, kelelahan kronis, palpitasi, sukar tidur dan vertigo maka perlu dicurigai bahwa pasien tersebut menderita penyakit jantung. Oleh karena itu, diperlukan pemeriksaan lanjut yang teliti dan akurat, misalnya pemeriksaan tekanan darah. Hal ini dimaksudkan untuk mendukung diagnosa sehingga kita dapat menyusun rencana perawatan yang tepat dan tidak menimbulkan akibat yang tidak diinginkan.
Pada penyakit kardiovaskuler, denyut nadi pasien meningkat, tekanan darah pasien naik menyebabkan bekuan darah yang sudah terbentuk terdorong sehingga terjadi perdarahan.
Pasien dengan penyakit jantung termasuk kontra indikasi eksodonsi. Kontra indikasi eksodonsi di sini bukan berarti kita tidak boleh melakukan tindakan eksodonsi pada pasien ini, namun dalam penangannannya perlu konsultasi pada para ahli, dalam hal ini dokter spesialis jantung. Dengan berkonsultasi, kita bisa mendapatkan rekomendasi atau izin dari dokter spesialis mengenai waktu yang tepat bagi pasien untuk menerima tindakan eksodonsi tanpa terjadi komplikasi yang membahayakan bagi jiwa pasien serta tindakan pendamping yang diperlukan sebelum atau sesudah dilakukan eksodonsi, misalnya saja penderita jantung rema harus diberi penicillin sebelum dan sesudah eksodonsi dilakukan.

4. Kelainan Darah
a. Purpura hemoragik
Pada pasien dengan keadaan scurvy lanjut maka perdarahan ke dan dari dalam gusi merupakan keadaan yang biasa terjadi. Hal ini disebabkan karena fragilitas kapiler (daya tahan kapiler abnormal terhadap rupture) pada pasien tersebut dalam keadaan kurang, sehingga menuju kearah keadaan mudah terjadi pendarahan petechie dan ecchimosis.
Perlu ditanyakan kepada pasien tentang riwayat perdarahan pasca eksodonsia, atau pengalaman pendarahan lain. Selanjutnya diteruskan pada pemerikasaan darah yaitu waktu pendarahan dan waktu penjedalan darah, juga konsentrasi protrombin.
b. Lekemia
Pada lekemia terjadi perubahan proliferasi dan perkembangan leukosit dan prekursornya dalam darah dan sumsum tulang. Sehingga mudah infeksi dan terjadi perdarahan.
b.1. Lekemia Limfatika
Tanda2 :
• badan mkn lelah dan lemah
• tanda2 anemia  pucat, jantung berdesir, tknn drh rendah
• limfonodi membesr dsluruh tbh
• gusi berdarah
• petechyae
• perdarahan pasca eksodonsia
• batuk2
• pruritus
• pemeriksaan darah menunjukkan ada anemia tipe sekunder
b.2. Lekemia Mielogenous
• Kek. Tbh penderita bkrg
• bb berkurang
• tanda2 anemia
• pembesaran limfa
• perut terasa kembung & mual
• demam
• gangguan gastro intestinal
• gatal2 pada kulit
• perdrahan pd bbgai bag tbh
• gangguan penglihatan / perdarahan krn infiltrais leukemik
• perbesaran lien
• perdarahan petechyae
• perdrahan gusi
• rasa berat di daerah sternum
c. Anemia
Ciri-ciri anemia yaitu rendahnya jumlah hemoglobin dalam darah sehingga kemampuan darah untuk mengangkut oksigen menjadi berkurang. Selain itu, penderita anemia memiliki kecenderungan adanya kerusakan mekanisme pertahanan seluler.
d. Hemofilia
Setelah tindakan ekstraksi gigi yang menimbulkan trauma pada pembuluh darah, hemostasis primer yang terjadi adalah pembentukan platelet plug (gumpalan darah) yang meliputi luka, disebabkan karena adanya interaksi antara trombosit, faktor-faktor koagulasi dan dinding pembuluh darah. Selain itu juga ada vasokonstriksi pembuluh darah. Luka ekstraksi juga memicu clotting cascade dengan aktivasi thromboplastin, konversi dari prothrombin menjadi thrombin, dan akhirnya membentuk deposisi fibrin.
Pada pasien hemofilli A (hemofilli klasik) ditemukan defisiensi factor VIII. Pada hemofilli B (penyakit Christmas) terdapat defisiensi faktor IX. Sedangkan pada von Willebrand’s disease terjadi kegagalan pembentukan platelet, tetapi penyakit ini jarang ditemukan.
Agar tidak terjadi komplikasi pasca eksodonsia perlu ditanyakan adakah kelainan perdarahan seperti waktu perdarahan dan waktu penjendalan darah yg tdk normal pada penderita

5. Hipertensi
Bila anestesi lokal yang kita gunakan mengandung vasokonstriktor, pembuluh darah akan menyempit menyebabkan tekanan darah meningkat, pembuluh darah kecil akan pecah, sehingga terjadi perdarahan. Apabila kita menggunakan anestesi lokal yang tidak mengandung vasokonstriktor, darah dapat tetap mengalir sehingga terjadi perdarahan pasca ekstraksi.
Penting juga ditanyakan kepada pasien apakah dia mengkonsumsi obat-obat tertentu seperti obat antihipertensi, obat-obat pengencer darah, dan obat-obatan lain karena juga dapat menyebabkan perdarahan.

6. Jaundice
Tanda-tandanya adalah ( Archer, 1961 ) ialah kulit berwarna kekuning-kuningan disebut bronzed skin, conjuntiva berwarna kekuning-kuningan, membrana mukosa berwarna kuning, juga terlihat pada cairan tubuh ( bila pigmen yang menyebabakan warna menjadi kuning ).
Tindakan eksodonsi pada penderita ini dapat menyebabkan “prolonged hemorrahage” yaitu perdarahan yang terjadi berlangsung lama sehingga bila penderita akan menerima pencabutan gigi sebaiknya dikirimkan dulu kepada dokter ahli yang merawatnya atau sebelum eksodonsi lakukan premediksi dahulu dengan vitamin K.

7. AIDS
Lesi oral sering muncul sebagai tanda awal infeksi HIV. Tanpa pemeriksaan secara hati-hati, sering lesi oral tersebut tidak terpikirkan, karena lesi oral sering tidak terasa nyeri. Macam-macam manifestasi infeksi HIV pada oral dapat berupa infeksi jamur, infeksi bakteri, infeksi virus dan neoplasma.
Pada penderita AIDS terjadi penghancuran limfosit sehingga sistem kekebalan tubuh menjadi berkurang. Pada tindakan eksodonsi dimana tindakan tersebut melakukan perlukaan pada jaringan mulut, maka akan lebih mudah mengalami infeksi yang lebih parah. Bila pasien sudah terinfeksi dan memerlukan premedikasi, maka upayakan untuk mendapatkan perawatan medis dulu. Tetapi bila belum terinfeksi bisa langsung cabut gigi.
Dengan demikian, apabila dokter gigi sudah menemui gejala penyakit mematikan ini pada pasiennya, maka dokter bisa langsung memperoteksi diri sesuai standar universal precautaion (waspada unievrsal). Perlindungan ini bisa memakai sarung tangan, masker, kacamata, penutup wajah, bahkan juga sepatu. Karena hingga kini belum ditemukan vaksin HIV.

8. Sifilis
Sifilis adalah penyakit infeksi yang diakibatkan Treponema pallidum. Pada penderita sifilis, daya tahan tubuhnya rendah, sehingga mudah terjadi infeksi sehingga penyembuhan luka terhambat.

9. Nefritis
Eksodonsi yang meliputi beberapa gigi pada penderita nefritis, dapat berakibat keadaan nefritis bertambah buruk. Sebaiknya penderita nefritis berkonsultasi terlebih dahulu dengan dokter ahli sebelum melakukan eksodonsi.

10. Malignansi Oral
Di daerah perawatan malignasi suatu rahang melalui radiasi sel jaringan mempunyai aktivitas yang rendah sehingga daya resisten kurang terhadap suatu infeksi. Eksodonsia yang dilakukan di daerah ini banyak yang diikuti osteoradionekrosis rahang ( Archer, 1966 ). Apabila perawatan rad iasi memang terpaksa harus dikerjakan sehubungan dengan malignansi tersebut maka sebaiknya semua gigi pada daerah yang akan terkena radiasi dicabut sebelum dilakukan radiasi. Bahkan banyak yang berpendapat bahwa semua gigi yang masih ada di daerah itu, dibuang bersih dahulu sebelum penderita menerima radiasi yang berat.
Tujuan utama adalah mencabut gigi-gigi dan melakukan alveolektomi seluruh processus alveolaris sejauh sepertiga dekat apeks lubang alveolus. Mukoperiosteal flap dibuka lebar pada daerah yang akan dikerjakan operasi dan kemudian direfleksikan ke arah lipatan mukobukal atau lipatam labial. Semua tulang labial atau bukal diambil dengan menggunakan chisel dan mallet. Pengambilan tulang tersebut meliputi daerah akar dan interseptal, dan kemudian gigi-gigi dicabut. Dengan memakai bone rongers, chisel, bone burs yang besar , kikir bulat. Semua tulang alveolus yang tinggal dan tulang kortikal bagian lingual diambil dengan meninggalkan sepertiga dari tulang apeks alveolus. Kemudian flaps yang berlebihan digunting agar masing-masing ujung flaps dapat bertemu dengan baik, tanpa terdapat teganagan. Penyembuhan biasanya cepat dan perawatan radiasi dapat dimulai dalam waktu seminggu.

11. Hipersensitivitas
Bagi pasien dengan alergi pada beberapa jenis obat, dapat mengakibatkan shock anafilaksis apabila diberi obat-obatan pemicu alergi tersebut. Oleh karena itu, seorang dokter gigi perlu melakukan anamnesis untuk mengetahui riwayat kesehatan dan menghindari obat-obatan pemicu alergi.

12. Toxic Goiter
Ciri-ciri pasien tersebut adalah tremor, emosi tidak stabil, tachycardia dan palpitasi , keringat keluar berlebihan, glandula tiroidea membesar secara difus (kadang tidak ada), exophthalmos (bola mata melotot), berat badan susut, rata-rata basal metabolic naik, kenaikan pada tekanan pulsus, gangguan menstruasi (pada wanita), nafsu makan berlebih.
Tindakan bedah mulut, termasuk mencabut gigi, dapat mengakibatkan krisis tiroid, tanda-tandanya yaitu setengah sadar, sangat gelisah ,tidak terkontrol meskipun telah diberi obat penenang.
Pada penderita toxic goiter jangan dilakukan tindakan bedah mulut, termasuk tindakan eksodonsi, karena dapat menyababkan krisis tiroid dan kegagalan jantung.

Kontra Indikasi Lokal(11)
Kontraindikasi eksodonsi yang bersifat setempat umumnya menyangkut suatu infeksi akut jaringan di sekitar gigi.
1. Infeksi gingival akut
Infeksi gingival akut biasa juga disebut dengan acute necrotizing ulcerative gingivitis (ANUG) atau fusospirochetal gingivitis. Penyakit ini disebabkan oleh infeksi bakteri fusospirochaetal atau streptococcus.
Ciri-ciri penderita infeksi gingival akut adalah :
a. memiliki OH yg jelek
b. perdarahan pada gusi
c. radang pada gusi
d. sakit
e. nafas tidak sedap (adanya akumulasi plak)
2. Infeksi perikoronal akut
Merupakan infeksi yang terjadi pada jaringan lunak di sekitar mahkota gigi molar yang terpendam (gigi impaksi). Perikoronitis dapat terjadi ketika gigi molar 3 bererupsi sebagian (hanya muncul sedikit pada permukaan gusi). Keadaan ini menyebabkan bakteri dapat masuk ke sekitar gigi dan menyebabkan infeksi. Pada perikoronitis, makanan / plak dapat tersangkut di bawah flap gusi di sekitar gigi sehingga dapat mengiritasi gusi, pembengkakan dan infeksi dapat meluas di sekitar pipi, leher, dan rahang. Selain itu, faktor-faktor yang juga menyebabkan infeksi adalah trauma dari gigi di sebelahnya, merokok dan infeksi saluran pernapasan bagian atas.
3. Sinusitis maksilaris akut
Sinus adalah rongga berisi udara yang terdapat di sekitar rongga hidung. Sinusitis (infeksi sinus) terjadi jika membran mukosa saluran pernapasan atas (hidung, kerongkongan, sinus) mengalami pembengkakan. Pembengkakan tersebut menyumbat saluran sinus yang bermuara ke rongga hidung. Akibatnya cairan mukus tidak dapat keluar secara normal. Menumpuknya mukus di dalam sinus menjadi faktor yang mendorong terjadinya infeksi sinus.
Gejala sinusitis akut :
• Nyeri, sakit di sekitar wajah
• Hidung tersumbat
• Kesulitan ketika bernapas melalui hidung
• Kurang peka terhadap bau dan rasa
• Eritem di sekitar lokasi sinus
• Jika menunduk ke depan nyeri berdenyut akan terasa di sekitar wajah
4. Radiasi
Alasan melarang eksodonsi dengan keadaan seperti tersebut diatas adalah bahwa infeksi akut yang berada di sekitar gigi, akan menyebar melalui aliran darah ke seluruh tubuh dan terjadi keadaan septikemia. Septikemia adalah suatu keadaan klinis yang disebabkan oleh infeksi dengan tanda-tanda respon sistemik, septikimia juga biasa diartikan dengan infeksi berat pada darah. Infeksi dalam rongga mulut bila tidak ditangani secara adekuat dapat menjadi suatu induksi untuk terjadinya sepsis. Bila pasien telah mengalami sepsis dan tidak segera ditangani maka keadaan sepsis ini akan berlanjut menjadi syok septic dan dapat mengakibatkan kematian pasien.
Tanda-tanda respon sistemik sepsis :
a. Takhipne (respirasi > 20 kali/menit
b. Takhikardi (denyut nadi > 90 kali/menit)
c. Hipertermi (suhu badan rektal > 38,3)
Sedangkan syok septik adalah suatu sindroma klinik yang disebabkan oleh tidak cukupnya perfusi jaringan dan adanya hipoksia jaringan yang disebabkan oleh sepsis. Keadaan diatas kadangkala disebut juga Sindroma Respon Inflamasi Sistemik (Systemic Inflammatory Response Syndrome = SIRS) yaitu suatu respon inflamasi sistemik yang bervariasi bentuk kliniknya, ditunjukkan oleh dua atau lebih keadaan sebagai berikut :
a. Temperatur > 38
b. Denyut jantung > 90 kali /menit
c. Respirasi > 20 kali/menit
d. Jumlah leukosit > 12.000/mm3 atau <>3
Komplikasi pencabutan gigi molar impaksi
Komplikasi secara terminologi adalah penyakit atau jejas yang terjadi pada waktu dilakukan terapi penyakit sebelumnya.4 Waktu pencabutan gigi molar impaksi tidak dapat ditentukan dengan jelas. Bila telah ada indikasi pencabutan gigi tersebut, maka tindakan pencabutan gigi molar tiga impaksi sebaiknya pada usia relatif muda pada waktu pertumbuhan tulang telah berhenti (16-18 tahun), karena akan mengurangi komplikasi karena akar belum terbentuk sempurna (sebaiknya bila akar telah terbentuk sepertiga atau duapertiga) dan tulang sekitar gigi belum padat.5,6
Bagian terpenting dari pencabutan gigi impaksi karena tindakan ini adalah tindakan elektif adalah pemberian penjelasan dan konsultasi tentang resiko dan komplikasi sebelum tindakan.
Beberapa komplikasi pencabutan gigi impaksi yang sering dijumpai:
1. Nyeri dan Bengkak 4,7,8
Ketidak nyamanan, bengkak dan rasa nyeri merupakan suatu konsekuensi tindakan pencabutan gigi impaksi, yang harus diminimalkan. Waktu tindakan yang lama dan retraksi flap akan menambah pembengkakan. Pada umumnya tindakan yang dapat dilakukan adalah dengan kompres es dan pemberian preparat steroid yang mempunyai efek anti inflamasi kuat seperti betametason dan eksametason pra bedah. Tindakan lain adalah dengan melakukan irigasi cairan fisiologis yang adekuat selama operasi dan menggunakan anestesi lokal long acting seperti bupivacain.
2. Kerusakan saraf 4,7,8
Kerusakan saraf sangat mungkin terjadi pada tindakan operasi gigi molar tiga impaksi dengan frekuensi berkisar 0,5-5% .2 Pada umumnya kerusakan saraf akan mengalami perbaikan secara spontan terutama saraf alveolaris inferior karena terletak dalam kanalis mandibula sehingga ujung2 saraf yang rusak dapat dengan lebih baik mendekat secara spontan.
2.1. Saraf alveolaris inferior
Jejas pada saraf alveolaris inferior terjadi secara primer karena hubungan anatominya dengan gigi molar tiga bawah. Posisi keduanya dapat ditentukan secara radiografi dengan foto panoramik. Secara statistik, faktor yang berhubungan dengan insidensi kerusakan saraf alveolaris inferior pada waktu tindakan pengangkatan gigi molar tiga adalah full bony impaction, impaksi horizontal, pengggunaan bur, apeks gigi pada atau dibawah neurovasculer bundle, bundle terlihat pada waktu tindakan dan perdarahan yang banyak pada waktu waktu operasi. 5 Faktor lain adalah umur pasien karena makin tua maka semakin sulit tindakan.
Gambar 1.
Relasi radiografi saraf alveolaris inferior dengan gigi molar bawah 5
1. Outline kortikal kanalis utuh, kemungkinan hanya superimposisi
2. Outline kortikal kanalis hilang, kemungkinan saraf grooving akar gigi
3. Outline kortikal kanalis hilang dan penyempitan dan deviasi kanalis mandibula, menunjukkan hubungan yang erat antara akar gigi dengan kanalis

2.2. Saraf lingualis
Kerusakan saraf lingualis lebih sulit diterangkan dan lebih mengganggu pasien karena akan menyebabkan sensasi rasa yang abnormal dan lebih sulit mengalami perbaikan. Diseksi anatomi menunjukan variasi posisi saraf lingualis dan dapat melintas pada daerah retromolar pad. Dengan demikian saraf ini dapat mengalami kerusakan oleh elevasi flap dan retraksi, pengeluaran folikel dan penjahitan. Tidak seperti pada saraf alveolaris inferior, maka pada kerusakan saraf lingualis teknik operasi memegang peran penting. Flap harus didesign lebih kearah bukal sehingga dapat menghindari retromolar pad (Gambar 2). Flap ligual jangan dielevasi, jangan memakai lingual bone-splitting technique, dan jangan melakukan kuretase secara agresif serta jahitan pada lingual harus ditempatkan superfisial.


Gambar 2.
Insisi bukal pada pencabutan gigi molar tiga impaksi 5

2.3. Evaluasi kerusakan saraf
Bila terjadi kerusakan saraf, maka daerah yang mengalami sensasi abnormal harus didokumentasikan sehingga perbaikan saraf dapat dicatat dengan akurat. Demikian pula dengan sensasi rasa pada lidah (Manis, asin, pahit, asam). Terapi yang dapat diberikan untuk regenerasi saraf adalah methy cobalt, vitamin B kompleks dan fisioterapi.
Follow up dilakukan secara periodik. Perbaikan saraf dimulai 6-8 minggu dan selesai 6-9 bulan. Terdapat pula kemungkinan terjadi perbaikan 18 bulan-24 bulan. Follow up yang dianjurkan adalah evaluasi tiap 2 minggu selama 2 bulan, evaluasi tiap 6 minggu untuk 6 bulan berikut, evaluasi tiap 6 bulan selama 2 tahun dan evaluasi tahunan untuk tahun berikutnya.
Kerusakan saraf dapat pula disebabkan oleh hematoma dan fibrosis akibat penyuntikan anestesi lokal.

3. Infeksi 4,5,6
Infeksi dapat terjadi baik sebelum maupun setelah tindakan pencabutan gigi molar tiga. Infeksi akibat gigi molar tiga perlu mendapat perhatian serius karena dapat menyebar ke spatium kepala dan leher yang berakibat fatal (Gambar 3).
Gambar 3.
Potongan koronal ramus asenden mandibula 5
1. Spatium parafaringeal
2. Spatium pterigoid interna
3. Spatium submaseter
4. Spatum buksinator
5. Spatium bukalis
Infeksi pada spatium bukal dan buksinator umumnya terlokalisir pada sisi lateral mandibula. Infeksi pada submaseter akan berada pada spatium antara tepi lateral madibula dan otot maseter dan menyebabkan trismus.
Infeksi spatium pterigoid interna berada pada ruang antara otot pterigoid interna dan permukaan medial mandibula yang juga menyebabkan trismus dan masalah jalan nafas.
Infeksi spatium submandibular dapat menyebabkan gangguan jalan nafas. Bilateral submandibular infeksi dengan selulitis disebut Ludwig Angina yang dapat berakibat fatal.
Infeksi spatium parafaringeal terjadi antara mukosa faring dan otot konstriktor superior yang merupakan kedaruratan yang mengancam jiwa.
Prinsip utama adalah drainase pus dan antibiotika adekuat.
Infeksi lokal yaitu alveolar osteitis yang dikenal dengan dry socket. Infeksi ini terutama pada pengambilan gigi molar bawah yang sulit dengan trauma yang besar disertai adanya penyakit periodontal disekitarnya, perokok dan menggunakan lokal anestetik dengan vasokonstriktore yang banyak. Infeksi ini ditandai oleh adanya bau mulut yang khas, rasa nyeri yang menyebar dan terjadi 48 jam setelah tindakan. Komplikasi ini Terapi yang dianjurkan adalah dengan irigasi soket dengan saline hangat dan aplikasi kassa yodoform sampai gejala hilang. Terapi kuratase jangan dilakukan karena tidak memperbaiki keadaan penyakit.

4. Komplikasi sinus maksilaris 5,6
Secara anatomis terdapat hubungan yang erat antara gigi premolar dan molar atas dengan sinus maksilaris, sehingga tidak menutup kemungkinan terjadinya resiko perforasi sinus maksilaris pada waktu pencabutan gigi2 tersebut. Bila perforasi kecil maka akan sembuh secara spontan dengan adanya bekuan darah dalam soket. Bila tidak terjadi penutupan, maka diperlukan penutupan baik dengan bukal atau palatal flap disertai dengan pemberian antibiotika beta laktam atau sefalosforin dan nasal dekongestan. Bila sudah terjadi sinusitis maka diperlukan irigasi sinus dan teknik Cadwell Luc untuk membuang dinding sinus yang mengalami infeksi.

5. Fraktur tulang mandibula 5,6,7,8
Fraktur mandibula merupakan komplikasi pencabutan gigi molar tiga bawah yang dapat terjadi pada penderita dengan atropi mandibula, osteoporosis atau adanya kista ata tumor yang besar. Dapat pula terjadi bila menggunakan terlalu besar tenaga. Bila terjadi fraktur mandibula maka segera hentikan tindakan, lakukan imobilisasi dan lakukan foto Panoramik.

6. Terdorongnya gigi ke spatium sekitarnya 5,6,7
Gigi molar tiga atas dapat terdorong kearah posterosuperior kedalam spatium infratemporalis bila menggunakan tenaga yang berlebihan pada waktu elevasi kearah distal tanpa retraktor debelakang tuberositas. Bila terjadi, maka akan sangat menyulitkan karena terjadi rembesan darah vena yang cukup banyak dari plexus pterigoid. Dengan demkian maka perlu dijahit dulu, kemudian letak gigi dilokalisasi dengan foto tiga dimensi atan CT scan dan gigi diangkat dalam 7-10 hari kemudian.
Gigi molar bawah dapat terdorong kearah spatium sublingual melewati otot milohioid dan masuk ke fasia leher (Gambar 4). Komplikasi ini umumnya disebabkan oleh elevasi lingual dan posterior yang berlebihan pada tulang lingual yang tipis. Bila gigi tersebut tidak teraba maka luka dijahit dulu, pemberian antibiotika, buat foto 3 dimensi dan gigi dicabut kemudian sebagai prosedur sekunder melalui tindakan ekstra oral.
Gambar 4.
Gigi terdorong kedalam spatium lingualis 5

7. Perdarahan 5,6,7,8
Perdarahan yang terjadi dapat dibagi menjadi perdarahan primer, intermediat atau sekunder atau perdarahan arteri, vena dan kapiler. Pada tindakan pencabutan gigi molar tiga pada pasien tanpa kelainan darah, umumnya disebabkan oleh perdarahan kapiler. Perdarahan sekunder disebabkan oleh oral fibrinolisis akibat terlalu banyak kumur, infeksi lokal atau trauma pencabutan yang terlalu besar. Terapinya adalah aplikasi tampon adrenalin, pemberian anti perdarahan kapiler seperti asam trasexamik, hemostatik lokal seperti spongostan, surgicel dan penjahitan.

8. Komplikasi pada sendi temporomandibula 5
Pencabutan gigi molar kadang akan mengakibatkan disfungsi sendi temporomandibula terutama pada penderita yang sebelumnya telah mengalami gangguan sendi, tindakan yang lama dan tenaga yang berlebihan. Komplikasi dapat diminimalkan dengan pasien menggigit pada bite block pada sisi kontralateral dan istirahat sebentar durante operasi. Bila terjadi, maka kelainan sendi tersebut diterapi dengan cara konvensional seperti istirahat, terapi hangat, muscle relaxant dan bila mungkin dengan terapi splint oklusal.

II.3 Hal yang perlu diperhatikan setelah pencabutan
Untuk mempercepat proses penyembuhan:(10)
• Usahakan beristirahat sepanjang hari dan tidak mengerjakan pekerjaan berat.
• Hindari merokok. Bila memungkinkan selama proses penyembuhan (3-4 hari), minimal selama 24 jam setelah operasi.
• Hindari berkumur atau menggosok gigi selama 24 jam setelah operasi
• Setelah 24 jam, kebersihan daerah operasi dapat dijaga dengan berkumur air hangat bergaram (1 sendok teh garam untuk 1 gelas air) minimal 4 kali sehari. Berkumurlah dengan hati-hati karena tekanan dapat menyebabkan lubang bekas operasi terbuka lagi dan terjadi pendarahan.
• Setelah 24 jam, meggosok gigi dapat dilakukan dengan hati-hati, terutama di daerah operasi.
• Bila diberi obat penahan sakit dan antibiotik, minumlah sesuai petunjuk dokter. Antibiotik harus dihabiskan walaupun gigi sudah tidak terasa sakit. Sebaliknya, obat penahan sakit dapat dihentikan bila sakit mereda.
• Makan dan minumlah seperti biasanya. Hindari berdiet, karena makan dan minum yang cukup sangat penting untuk proses penyembuhan.
• Hindari minum menggunakan sedotan karena tekanannya dapat melepaskan gumpalan darah pada lubang operasi.
• Hindari minuman bersoda karena busanya diperkirakan dapat melepaskan gumpalan darah pada lubang operasi. Minuman jus buah terutama jeruk sangat disarankan.
• Makan tambahan vitamin C dianjurkan.
• Untuk menghindari pembengkakan, setelah operasi rahang sebaiknya dikompres dengan es atau air dingin. Tempelkan kompres dingin selama 15 menit, diseling 10 menit tanpa kompres, diulang sampai saat istirahat malam.
• Pada hari-hari setelah hari operasi, rahang dapat dikompres dengan kompres hangat, untuk menstimulasi peredaran darah di daerah gigi bungsu yang dapat mempercepat penyembuhan.
Selain hal-hal di atas, pembiusan yang dilakukan sebelum operasi juga dapat berpengaruh pada kemampuan psikis dan mekanis. Jangan berkendara, melakukan pekerjaan yang membutuhkan konsentrasi tinggi, atau menandatangani dokumen penting pada hari yang sama. Bila menggunakan bius total, usahakan ada seseorang yang dapat menemani selama minimal satu hari tersebut.
Beberapa petunjuk perawatan pada pasien setelah pencabutan gigi impaksi adalah:(9)
• Dilarang menghisap atau meniup
• Dilarang merokok
• Minum menggunakan sedotan selama 24 jam
• Dilarang berkumur keras walaupun menggunakan obat kumur
• Dilarang membersihkan gigi dekat tempat pencabutan
• Dilarang olah raga berat selama 24 jam
• Dilarang minum panas atau alkohol

Masalah yang mungkin timbul setelah pencabutan(9)
• Pendarahan
Pendarahan tidak dapat dihindari dan dapat berlangsung selama satu hari penuh. Berkumur pada saat pendarahan terjadi sangat tidak dianjurkan. Pendarahan akan berhenti saat darah mulai menggumpal di lubang pencabutan, dan berkumur dapat menyebabkan gumpalan darah terlepas. Hal ini dapat memperlambat proses penyembuhan dan menyebabkan pendarahan terjadi lebih lama.
Bila terjadi pendarahan, letakkan gulungan kecil kasa steril (umumnya diberikan oleh dokter gigi) pada lubang bekas pencabutan. Kasa harus digigit dengan baik dengan tekanan secukupnya. Cara ini akan membantu menghentikan pendarahan, tetapi jangan dilakukan telalu berlebihan sehingga menimbulkan iritasi pada lubang pencabutan. Gulungan kasa hanya boleh digigit selama sekitar 20 menit. Bila terlalu lama, darah dapat membeku pada kasa dan gumpalan darah dapat terlepas lagi saat kasa dibuang. Bila pendarahan masih terjadi setelah 20 menit, ganti dengan kasa yang baru. Demikian seterusnya hingga pedarahan berkurang atau berhenti.
Bila pendarahan terus berlanjut setelah 1 hari, segera kembali ke dokter gigi dan laporkan. Pendarahan yang terus menerus menunjukkan masalah pada proses penyembuhan.
• Lubang operasi tidak tertutup sempurna (Dry socket)
Pada umumnya, setelah gigi bungsu dicabut, darah akan menggenangi lubang bekas gigi dan menggumpal. Terbentuknya gumpalan darah ini sangat penting karena berfungsi sebagai tempat gusi kemudian akan tumbuh menutupi lubang. Diperkirakan sebanyak 5-10% kasus mengalami penutupan lubang yang tidak sempurna atau terlepasnya gumpalan darah sebelum waktunya, sehingga syaraf pada gusi dan bahkan tulang rahang menjadi terbuka (dry socket). Telah diketahui bahwa umumnya penderita dry socket adalah perempuan yang minum pil kontrasepsi. Diperkirakan dry socket dapat dihindari dengan melakukan operasi pada hari ke-22 hingga ke-28 siklus, yaitu saat kadar estrogen sedang pada titik terendah.
• Infeksi
Infeksi yang terjadi saat proses penyembuhan dapat dihindari dengan minum antibiotik dan menjaga kebersihan mulut. Berkumur dengan air garam setiap selesai makan dapat membantu membersihkan daerah operasi.


BAB III
PENUTUP

II1.1 Kesimpulan(1)
Berdasarkan pembahasan di atas dapat ditarik kesimpulan sebagai berikut :
1. Sebelum mengadakan suatu tindakan terhadap pasien harus selalu dicurigai mengenai akan terjadinya komplikasi atau indikasi kontraindikasi. Seorang dokter gigi harus bisa menganamnesis dengan cermat untuk mengungkapkan adanya riwayat penyakit atau riwayat pendarahan sebelaum melakukan pencabutan gigi serta perlunya penanganan awal seorang dokter gigi, yaitu:
a. Periksa tekanan darah
b. Periksa laporan darah untuk pendarahan, waktu bekuan, ESR, gula darah.
c. Jika memakai aspirin hentikan pada waktu pencabutan gigi
d. Berikan riwayat kesehatan yang sesuai pada dokter gigi sebelum pencabutan dilakukan
2. Tindakan pencabutan gigi impaksi dapat menimbukan beragam komplikasi yang tidak diharapkan. Meskipun tidak dapat menghilangkan komplikasi tersebut, klinisi dapat meminimalkan kejadian tersebut dengan melakukan manipulasi pencabutan dengan baik dan benar.
3. Bila terjadi perdarahan, seorang dokter gigi harus bisa bertindak dengan benar, mempertimbangkan keadaan apa yang harus dilakukan untuk mencegah perdarahan yang banyak dengan menggunakan tindakan sebagai berikut: tutup luka dengan menggunakan perban atau kain, jepit dengan haemostat atau klem, tutup luka dengan gelfoam yang menyerap perdarahan,dan berikan tindakan penjahitan bila diperlukan


III. 2. Saran
Seorang dokter gigi dalam melakukan tindakan ekstraksi gigi sederhana bisa saja mengahadapi kondisi komplikasi perdarahan. Oleh karena itu, pengetahuan akan faktor yang menyebabkan dan cara menanggulanginya menjadi suatu hal yang penting dalam menghadapi kondisi seperti di atas.
Hindari atau minimalkan komplikasi setelah pencabutan gigi impaksi dengan prinsip dasar yaitu tentukan rencana pencabutan dengan jelas, gunakan teknik operasi yang baik dan benar, dan pemberian informed consent tertulis tentang resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi.


DAFTAR PUSTAKA


1. Gigi Sehat. Perdarahan pasca ekstraksi gigi 4 april 2009. Website address:http://www.perdarahan pasca ekstraksi.htm

2. Diagnosa.Cabut gigi 21 desember 2007. Website address:http://www.cabut gigi,why not.htm

3. Pencabutan gigi 2009. Wibsite address:http://www.@2009 ReymediQ.com

4. Zwerner T, Fehrenbach MJ, Emmons M, Tiedemann MA. Mosby’s Dental Dictionary. 2004.Elsevier.India.

5. Pogrel MA. Complications of third molar surgery. Oral and maxillofacial surgery clinics of North America. August 1990

6. What are the complications as risks with wisdom teth extraction. http://www.animated-teeth.com/wisdom-teeth/

7. Wisdom tooth removal. http://www.bupa.co.uk/

8. Wisdom teeth.http://www.mynewsmile.com/

9. Komplikasi Pencabutan gigi impaksi 14 desember 2007. Website address:uncategorized – hargo -@ 11.08 pm

10. Gigi bungsu 2009 dalam Wikipedia bahasa indonesia, ensiklopedia bebas. Website address:http://www Gigi-bungsu.htm

11. Kontraindikasi eksodonsi 27 maret 2008. Website address:http://www KI eksodonsi .htm