Rabu, 06 April 2011

Kematian janin dalam kandungan atau kematian perinatal


Kematian perinatal merupakan ukuran kemampuan pelayanan kesehatan suatu negara. Untuk dapat lebih memahami kematian ditetapkan beberapa definisi sebagai berikut :
-         Kelahiran hidup (live birth) : dikeluarkan hasil konsepsi secara sempurna dari ibunya yang setelah dipisahkan mempunyai tanda-tanda kehidupan, tanpa memandang umur kehamilan.
-         Kematian janin (fetal death) : kematian hasil konsepsi, sebelum dikeluarkan dengan sempurna dari ibunya,tanpa memandang umur kehamilannya.

Kematian janin dibagi menjadi 4 golongan :
1.      Kematian sebelum umur hamil 20 minggu.
2.      Kematian janin antara umur hamil 20 – 28 minggu
3.      Kematian janin setelah umur hamil 28 minggu atau berat diatas 1.000 gr.
4.      Kematian yang tidak dapat digolongkan

Kelahiran mati (stillbirth) : kematian hasil konsepsi setelah mencapai umur 28 minggu atau berat diatas 1.000 gr.
Kematian perinatal dini : kematian bayi dalam 7 hari pertama hidupnya.
Kematian perinatal adalah jumlah lahir mati ditambah dengan kematian bayi dalam 7 hari pertama kehidupannya.
Bayi berat badan lahir rendah (BBLR) bayi dengan berat badan lahir sama atau kurang dari 2.500 gr.

Perdarahan Pasca Persalinan

Definisi

Perdarahan postpartum adalah perdarahan 500 cc atau lebih setelah kala III selesai (setelah plasenta lahir). Pengukuran darah yang keluar sukar untuk dilakukan secara tepat.

Jenis

Perdarahan postpartum dibagi dalam :
1.      Perdarahan postpartum dini bila perdarahan terjadi dalam 24 jam pertama;
2.      Perdarahan postpartum lambat bila perdarahan terjadi setelah 24 jam pertama.

Etiologi perdarahan postpartum dini

1.      Atonia uteri. Pada atonia uteri uterus tidak mengadakan kontraksi dengan baik, dan ini merupakan sebab utama dari perdarahan postpartum. Uterus yang sangat teregang (hidramnion, kehamilan ganda atau kehamilan dengan janin besar), partus lama dan pemberian narkosis merupakan predisposisi untuk terjadinya atonia uteri.
2.      Laserasi jalan lahir. Perlukaan serviks, vagina dan perineum dapat menimbulkan perdarahan yang banyak bila tidak direparasi dengan segera.
3.      Hematoma. Hematoma yang biasanya terdapat pada daerah-daerah yang mengalami laserasi atau pada daerah jahitan perineum.
4.      Lain-lain.
a.       Sisa plasenta atau selaput janin yang menghalangi kontraksi uterus, sehingga masih ada pembuluh darah yang tetap terbuka.
b.      Ruptura uteri
c.       Inversio uteri

Etiologi perdarahan postpartum lambat

1.      Tertinggalnya sebagian plasenta
2.      Subinvolusi di daerah insersi plasenta
3.      Dari luka bekas seksio sesarea

Diagnosis

1.       Untuk membuat diagnosis perdarahan postpartum perlu diperhatikan ada perdarahan yang menimbulkan hipotensi dan anemia. Apabila hal ini dibiarkan berlangsung terus, pasien akan jatuh dalam keadaan syok. Perdarahan postpartum tidak hanya terjadi pada mereka yang mengalami predisposisi, tetapi pada setiap persalinan kemungkinan untuk terjadinya perdarahan postpartum selalu ada.
2.       Perdarahan yang terjadi disini dapat deras atau merembas saja. Perdarahan yang deras biasanya akan segera menarik perhatian, sehingga cepat ditangani, sedangkan perdarahan yang merembes karena kurang nampak seringkali tidak mendapat perhatian yang seharusnya. Perdarahan yang bersifat merembes ini bila menentukan jumlah perdarahan, maka darah yang keluar setelah uri lahir harus ditampung dan dicatat.
3.       Kadang-kadang perdarahan terjadi tidak keluar dari vagina, tetapi menumpuk di vagina dan di dalam uterus. Keadaan ini biasanya diketahui karena adanya kenaikan dari tingginya fundus uteri setelah uri keluar.
4.       Untuk menentukan etiologi dari perdarahan postpartum diperlukan pemeriksaan yang lengkap yang meliputi anamnesis, pemeriksaan umum, pemeriksaan abdomen dan pemeriksaan dalam.
5.       Pada atonia uteri terjadi kegagalan kontraksi uterus, sehingga pada palpasi abdomen uterus didapatkan membesar dan lembek. Sedangkan pada laserasi jalan lahir uterus berkontraksi dengan baik, sehingga pada palpasi teraba uterus yang keras. Dengan pemeriksaan dalam dilakukan eksplorasi vagina,uterus dan pemeriksaan inspekulo. Dengan cara ini dapat ditentukan adanya robekan dari serviks, vagina, kematoma dan adanya sisa-sisa plasenta.

Pencegahan

Cara yang terbaik untuk mencegah terjadinya perdarahan postpartum adalah memimpin Kala II dan Kala III persalinan secara lege artis. Apabila persalinan diawali oleh seorang dokter spesialis obstetri-ginekologi ada yang menganjurkan untuk memberikan suntikan ergometrin secara intravena setelah anak lahir, dengan tujuan untuk mengurangi jumlah perdarahan yang terjadi.



Tindakan :
1.      Tindakan pada perdarahan postpartum mempunyai dua tujuan, yaitu : 1) mengganti darah yang hilang, 2) menghentikan perdarahan. Pada umumnya kedua tindakan dilakukan bersama-sama, tetapi apabila keadaan tidak mengijinkan maka penggantian darah yang hilang yang diutamakan.
2.      Tindakan pada perdarahan postpartum karena laserasi jalan lahir dan ruptura uteri

Molahidatidosa

Prinsip Dasar

Hamil mola adalah suatu kehamilan dimana setelah fertilisasi hasil konsepsi tidak berkembang menjadi embrio tetapi menjadi proliferasi dari vili koriales disertai dengan degenerasi hidropik. Uterus melunak dan berkembang lebih cepat dari usia gestasi yang normal, tidak dijumpai adanya janin, kavum uteri hanya terisi oleh jaringan seperti rangkaian buah anggur.

Masalah

-         Perdarahan pada kehamilan muda yang disertai dengan gejala mirip preeklampsia
-         Risiko tinggi untuk terjadi keganasan (koriokarsinoma)

Penanganan umum

·        Diagnosis dini akan menguntungkan prognosis
·        Pemeriksaan ultrasonografi sangat membantu diagnosis. Pada fasilitas kesehatan dimana sumberdaya sangat terbatas, dapat dilakukan :
§         Evaluasi klinik dengan fokus pada :
-         Riwayat haid terakhir dan kehamilan
-         Perdarahan  tidak teratur atau spotting
-         Pembesaran  abnormal uterus
-         Pelunakan serviks dan korpus uteri
§         Kajian uji kehamilan dengan pengeceran urin
§         Pastikan tidak ada janin (ballotement) atau denyut jantung janin sebelum upaya diagnosis dengan perasat Hanifa Wiknjosastro atau Acosta Sisson
·        Lakukan pengosongan jaringan mola dengan segera
·        Antisipasi komplikasi (krisis tiroid, perdarahan hebat atau perforasi uterus)
·        Lakukan pengamatan lanjut hingga minimal 1 tahun pasca evakuasi

Penilaian Klinik

·        Hampir sebagian besar kehamilan mola akan disertai dengan pembesaran uterus dan peningkatan kadar hCG.
-         Lakukan pengukuran kuantitatif kadar hCG spesifik (b hCG rapid test) bila tidak tersedia fasilitas pemeriksaan tersebut, pengukuran dapat dilakukan dengan uji kehamilan berbasis tera imunologik (hemaglutinasi atau aglutinasi lateks) dimana kadar hormon tersebut diukur secara semikuantitatif melalui pengenceran urin.
·        Gejala klinik mirip dengan kehamilan muda dan abortus imminens, tetapi gejala mual dan muntah lebih hebat, sering disertai gejala seperti preeklampsia. Pemeriksaan dengan ultrasonofrafi akan menunjukkan gambaran seperti sarang tawon tanpa disertai adanya janin. Perasat Hanifa Wiknjosastro dan Acosta Sisson hanya membutuhkan sonde uterus tetapi hasilnya cukup bermakna untuk diagnosis.
·        Diagnosis pasti adalah dengan melihat jaringan mola, baik melalui ekspulsi spontan maupun biopsi pasca perasat Hanifa Wiknjosastro dan Acosta Sisson (siapkan tindakan darurat apabila terjadi perdarahan pascabiopsi).

Penanganan Khusus

·        Segera lakukan evakuasi jaringan mola dan sementara proses evakuasi berlangsung berikan infus 10 IU oksitosin dalam 500 ml NS atau RL dengan kecepatan 40 – 60 tetes per menit (sebagai tindakan preventif terhadap perdarahan hebat dan efektifitas kontraksi terhadap pengosongan uterus secara cepat).
·        Pengosongan dengan Aspirasi Vakum lebih aman dari Kuretase Tajam. Bila sumber vakum adalah tabung manual, siapkan peralatan AVM minimal 3 set agar dapat digunakan secara bergantian hingga pengosongan kavum uteri selesai.
·        Kenali dan tangani komplikasi penyerta seperti tiritoksikosis atau krisis tiroid baik sebelum, selama dan setelah prosedur evakuasi.
·        Anemia sedang cukup diberikan Sulfas Ferosus 600 mg/hari, untuk anemia berat lakukan transfusi.
·        Kadar hCG di atas 100.000 IU/L praevakuasi dianggap sebagai risiko tinggi untuk perubahan ke arah ganas, pertimbangkan untuk memberikan methotrexate (MTX) 3 – 5 mg/kg BB atau 25 mg IM dosis tunggal.
·        Lakukan pemantauan kadar hCG hingga minimal 1 tahun pasca evakuasi. Kadar yang menetap atau meninggi setelah 8 minggu pasca evakuasi menunjukkan masih terdapat trofoblas aktif (di luar uterus atau invasif); berikan kemoterapi MTX dan pantau b hCG serta besar uterus secara klinis dan USG tiap 2 minggu.
·        Selama pemantauan, pasien dianjurkan untuk menggunakan kontrasepsi hormonal (apabila masih ingin anak) atau tubektomi apabila ingin menghentikan fetilitas.

Perdarahan Antepartum

Perdarahan pada kehamilan harus selalu dianggap sebagai kelainan yang berbahaya. Perdarahan pada kehamilan muda disebut keguguran atau abortus, sedangkan pada kehamilan tua disebut perdarahan antepartum. Batas teoretis antara kehamilan muda dan kehamilan tua ialah kehamilan 22 minggu, mengingat kemungkinan hidup janin di luar uterus.

Definisi dan Klasifikasi

Perdarahan antepartum biasanya dibatasi pada perdarahan jalan lahir setelah kehamilan 22 minggu. Walaupun patologi yang sama dapat pula terjadi pada kehamilan sebelum 22 minggu. Perdarahan setelah kehamilan 22 minggu biasanya lebih banyak dan lebih berbahaya daripada sebelum kehamilan 22 minggu, oleh karena itu, memerlukan penanganan yang berbeda. Perdarahan antepartum yang berbahaya umumnya bersumber pada kelainan plasenta, sedangkan perdarahan yang tidak bersumber pada kelainan plasenta umpamanya kelainan serviks biasanya tidak seberapa berbahaya. Pada setiap perdarahan antepartum pertama-tama harus selalu dipikirkan bahwa hal itu bersumber pada kelainan plasenta.
Perdarahan antepartum yang bersumber pada kelainan plasenta, yang secara klinis biasanya tidak terlampau sukar untuk menentukannya, ialah plasenta previa,dan solusio plasenta (atau abrupsio plasenta). Oleh karena itu, klasifikasi klinis perdarahan antepartum dibagi sebagai berikut : (1) plasenta previa, (2) solusio plasenta, (3) perdarahan antepartum yang belum jelas sumbernya.
Perdarahan antepartum “yang belum jelas sumbernya” itu mungkin disebabkan oleh ruptura sinus marginalis yang biasanya tanda dan gejalanya tidak seberapa khas. Mungkin juga karena plasenta letak rendah atau vasa previa. Plasenta letak rendah baru menimbulkan perdarahan antepartum pada akhir kehamilan atau pada permulaan persalinan. Vasa previa baru menimbulkan perdarahan antepartum setelah pemecahan selaput ketuban. Perdarahan yang bersumber pada kelainan serviks dan vagina biasanya dapat diketahui apabila dilakukan pemeriksaan dengan spekulum yang seksama. Kelainan-kelainan yang mungkin tampak ialah erosio porsioni uteri, karsinoma porsionis uteri, polipus servisis uteri, varises vulva, dan trauma.

Gambaran Klinik

Pada umumnya penderita mengalami perdarahan pada triwulan ketiga, atau setelah kehamilan 28 minggu.
Perdarahan antepartum tanpa rasa nyeri merupakan tanda khas plasenta previa, apalagi kalau disertai tanda-tanda lainnya, seperti bagian terbawah janin belum masuk ke dalam pintu atas panggul, atau kelainan letak janin. Karena tanda pertamanya adalah perdarahan. Pada umumnya penderita akan segera datang untuk mendapatkan pertolongan. Beberapa penderita yang mengalami perdarahan sedikit-sedikit, mungkin tidak akan tergesa-gesa datang untuk mendapatkan pertolongan karena disangkanya sebagai tanda permulaan persalinan biasa. Baru setelah perdarahan berlangsung banyak, mereka datang untuk mendapatkan pertolongan.
Lain halnya dengan solusio plasenta. Kejadiannya tidak segera ditandai oleh perdarahan per vaginam, sehingga mereka tidak segera datang untuk mendapatkan pertolongan. Gejala pertamanya ialah rasa nyeri pada kandungan yang makin lama makin hebat, dan berlangsung terus-menerus. Rasa nyeri yang terus-menerus ini seringkali diabaikan, atau disangka sebagai tanda permulaan persalinan biasa. Baru setelah penderita pingsan karena perdarahan retroplasenter yang banyak, atau setelah tampak perdarahan per vaginam,mereka datang untuk mendapatkan pertolongan. Pada keadaan demikian biasanya janin telah meninggal dalam kandungan.

Kehamilan Ganda

Kehamilan kembar ialah kehamilan dengan dua janin atau lebih. Kehamilan tersebut selalu menarik perhatian wanita itu sendiri, dokter dan masyarakat pada umumnya. Kehamilan dan persalinan membawa resiko bagi janin. Bahaya bagi ibu tidak sebegitu besar, tetapi wanita dengan kehamilan kembar memerlukan pengawasan dan perhatian khusus bila diinginkan hasil yang memuaskan bagi ibu dan janin.

Etiologi

Bangsa, hereditas, umur, dan paritas hanya mempunyai pengaruh terhadap kehamilan kembar yang berasal dari 2 telur. Juga obat klomid dan hormon gonadotropin yang dipergunakan untuk menimbulkan ovulasi dilaporkan menyebabkan kehamilan dizigotik. Faktor-faktor tersebut dan mungkin pula faktor lain dengan mekanisme tertentu menyebabkan matangnya 2 atau lebih folikel de Graaf atau terbentuknya 2 ovum atau lebih dalam satu folikel. Kemungkinan pertama dibuktikan dengan ditemukannya 21 korpora lutea pada kehamilan kembar. Pada fertilisasi in vitro dapat pula terjadi kehamilan kembar, jika telur-telur yang diperoleh dapat dibuahi lebih dari satu dan jika semua embrio yang kemudian dimasukkan ke dalam rongga rahim ibu tumbuh berkembang lebih dari satu. Pada kembar yang berasal dari satu telur, faktor bangsa, hereditas, umur dan paritas tidak atau sedikit sekali mempengaruhi terjadinya kehamilan kembar itu. Diperkirakan di sini sebabnya ialah faktor penghambat pada masa pertumbuhan dini hasil konsepsi. Faktor penghambat yang mempengaruhi segmentasi sebelum blastula terbentuk, menghasilkan kehamilan kembar dengan 2 amnion, 2 korion, dan 2 plasenta seperti pada kehamilan kembar dizigotik. Bila faktor penghambat terjadi setelah blastula tetapi sebelum amnion terbentuk, maka akan terjadi kehamilan kembar dengan 2 amnion, sebelum primitive streak tampak, maka akan terjadi kehamilan kembar dengan 1 amnion, setelah primitive streak terbentuk, maka akan terjadi kembar dempet dalam berbagai bentuk.

Jenis

1.      Kehamilan kembar monozigotik. Kehamilan kembar yang terjadi dari satu telur disebut kembar monozigotik atau disebut juga identik, homolog, atau uniovuler. Kira-kira sepertiga kehamilan kembar adalah monozigotik. Jenis kehamilan kedua anak sama, rupanya sama atau bayangan cermin, mata, kuping, gigi, rambut, kulit dan ukuran antropologik pun sama. Sidik jari dan telapak sama, atau terbalik satu terhadap lainnya. Satu bayi kembar mungkin kidal dan yang lainnya biasa karena lokasi daerah motorik di korteks serebri pada kedua bayi itu berlawanan. Kira-kira satu pertiga kehamilan kembar monozigotik mempunyai 2 amnion, 2 korion, dan 2 plasenta, kadang-kadang 2 plasenta tersebut menjadi satu. Keadaan ini tak dapat dibedakan dengan kembar dizigotik. Dua pertiga mempunyai 1 plasenta, 1 korion, dan 1 atau 2 amnion. Pada kehamilan kembar monoamniotik kematian bayi sangat tinggi karena lilitan tali pusat, untung sekali kehamilan ini jarang terjadi.
2.      kehamilan kembar dizigotik.kira-kira dua pertiga kehamilanb kembar adalah dizigotik yang berasal dari 2 telur, disebut juga hererolog, binovuler, atau fraternal. Jenis kelamin sama atau berbeda, mereka berbeda seperti anak-anak lain dalam keluarga. Kembar dizigotik mempunyai 2 plasenta, 2 korion, dan 2 amnion. Kadang-kadang 2 plasenta menjadi satu.
3.      Conjoined twins, superfekundasi, dan superfetasi
Conjoined twins atau kembar siam adalah kembar dimana janin melekat satu dengan yang lainnya. Misanya torakofagus (dada dengan dada), abdominofagus (perlekatan kedua abdomen), kraniofagus (kedua kepala), dan sebagainya. Banyak kembar siam telah dapat dipisahkan secara operatif dengan berhasil.
Superfekundasi adalah pembuahan dua telur yang dikeluarkan pada ovulasi yang sama pada dua kali koitus yang dilakukan pada jarak waktu yang pendek.
Superfetasi adalah kehamilan kedua yang terjadi beberapa minggu atau bulan setelah kehamilan pertama. Belum pernah dibuktikan pada manusia, namun dapat ditemukan pada kuda.

Pertumbuhan Janin Kembar

1.      Berat badan satu janin kehamilan kembar rata-rata 1.000 gr lebih ringan dari janin tunggal.
2.      Berat badan baru lahir biasanya pada kembar dibawah 2500 gr, triplet dibawah 2000 gr, quadriplet dibawah 1500 gr, dan quintuplet dibawah 1000 gr.
3.      Berat badan masing-masing janin dari kehamilan kembar tidak sama. Umumnya berselisih antara 50 sampai 1000 gr, dan karena pembagian sirkulasi darah tidak sama, maka yang satu lebih kurang tumbuh dari yang lainnya.
4.      Pada kehamilan ganda monozigotik :
-         Pembuluh darah janin yang satu beranastomosis dengan janin yang lain, karena itu setelah bayi satu lahir tali pusat diikat untuk menghindari perdarahan.
-         Karena itu janin yang satu dapat terganggu pertumbuhannya dan menjadi monstrum,seperti akardiakus, dan kelainan lainnya.
-         Dapat terjadi sindroma transfusi fetal, pada janin yang mendapat darah lebih banyak terjadi hidramnion, polisitemia,edema,dan pertumbuhan yang baik. Sedangkan janin kedua terlihat kecil, anemis, dehidrasi, oligohidrami dan mikrokardia, karena kurang mendapat darah.

5.      Pada kehamilan kembar dizigotik :
-         Dapat terjadi satu janin meninggal dan yang satu tumbuh sampai cukup bulan
-         Janin yang mati bisa diresorbsi (kalau pada kehamilan muda), atau pada kehamilan yang agak tua, janin jadi pipih yang disebut fetus papyraseus atau kompresus.

Letak Pada Presentasi Janin

Pada hamil kembar sering terjadi kesalahan presentasi dan posisi kedua janin. Begitu pula letak janin kedua dapat berubah setelah janin pertama lahir, misalnya dari letak lintang berubah jadi telak sungsang atau letak kepala. Berbagai kombinasi letak, presentasi dan posisi bisa terjadi, yang paling sering dijumpai adalah :
-         Kedua janin dalam letak membujur, presentasi kepala (44 – 47%)
-         Letak membujur, presentasi kepala bokong (37 – 38%)
-         Keduanya presentasi bokong (8 – 10%)
-         Letak lintang dan presentasi kepala (5 – 5,3%)
-         Letak lintang dan presentasi bokong (1,5 – 2%)
-         Dua-duanya letak lintang (0,2 – 0,6%)
-         Letak dan presentasi “69” adalah letak yang berbahaya, karena dapat terjadi kunci-mengunci (interlocking).

Diagnosis Kehamilan Kembar

1.      Anamnesis
-         Perut lebih buncit dari semestinya sesuai dengan umur tuanya kehamilan
-         Gerakan janin lebih banyak dirasakan ibu hamil
-         Uterus terasa lebih cepat membesar
-         Pernah hamil kembar atau ada riwayat keturunan kembar
2.      Inspeksi dan palpasi
-         Pada pemeriksaan pertama dan ulangan ada kesan uterus lebih besar dan lebih cepat tumbuhnya dari biasa
-         Gerakan-gerakan janin terasa lebih sering
-         Bagian-bagian kecil teraba lebih banyak
-         Teraba ada 3 bagian besar janin
-         Teraba ada 2 balotemen
3.      Auskultasi
Terdengar 2 denyut jantung janin pada 2 tempat yang agak berjauhan dengan perbedan kecepatan sedikitnya 10 denyut permenit atau bila dihitung bersamaan terdapat selisih 10.
4.      Rontgen foto abdomen
Tampak gambaran 2 janin
5.      Ultrasonografi
Bila tampak 2 janin atau dua jantung yang berdenyut yang telah dapat ditentukan pada triwulan I.
6.      Elektrokardiogram total
Terdapat gambaran dua EKG yang berbda dari kedua janin
7.      Reaksi kehamilan
Karena pada hamil kembar umumnya plasenta besar atau ada 2 plasenta, maka produksi HCG akan tinggi, jadi titrasi reaksi kehamilan bisa positif, kadang-kadang sampai 1/200. Hal ini dapat dikacaukan dengan mola hidatidosa.
Kadangkala diagnosa baru diketahui setelah bayi pertama lahir, uterus masih besar dan ternyata ada satu janin lagi dalam rahim. Kehamilan kembar sering terjadi bersamaan dengan hidramnion dan toksemia gravidarum.

Pengaruh terhadap ibu dan janin

1.      Terhadap Ibu
-         Kebutuhan akan zat-zat bertambah, sehingga dapat menyebabkan anemia dan defisiensi zat-zat lainnya.
-         Kemungkinan terjadinya hidramnion bertambah 10 kali lebih besar
-         Frekuensi pre-eklamsi dan eklamsi lebih sering
-         Karena uterus yang besar, ibu mengeluh sesak napas, sering miksi, serta terdapat edema dan varises pada tungkai dan vulva
-         Dapat terjadi inersia uteri, perdarahan postpartum, dan solusio plasenta sesudah anak pertama lahir.
2.      Terdapat Janin
-         Usia kehamilan tambah singkat dengan bertambahnya jumlah janin pada kehamilan kembar : 25% pada gemeli, 50% pada triplet, dan 75% pada quadruplet, yang akan lahir 4 minggu sebelum cukup bulan. Jadi kemungkinan terjadinya bayi prematur akan tinggi.
-         Bila sesudah bayi pertama lahir terjadi solusio plasenta, maka angka kematian bayi kedua tinggi.
-         Sering terjadi kesalahan letak janin, yang juga akan mempertinggi angka kematian janin.

Penanganan dalam kehamilan

1.      Perawatan prenatal yang baik untuk mengenal kehamilan kembar dan mencegah komplikasi yang timbul, dan bila diagnosis telah ditegakkan pemeriksaan ulangan harus lebih sering (1x seminggu pada kehamilan lebih dari 32 minggu)
2.      setelah kehamilan 30 minggu, koitus dan perjalanan jauh sebaiknya dihindari, karena akan merangsang partus prematurus.
3.      pemakaian korset gurita yang tidak terlalu ketat diperbolehkan, supaya terasa lebih ringan.
4.      Periksa darah lengkap, Hb, dan golongan darah

Penanganan dalam persalinan

1.      Bila anak pertama letaknya membujur, kala I diawasi, seperti biasa, ditolong seperti biasa dengan episiotomi mdiolateralis
2.      Setelah itu baru waspada, lakukan periksa luar, periksa dalam untuk menentukan keadaan anak kedua. Tunggu, sambil memeriksa tekanan darah dan lain-lain.
3.      Biasanya dalam 10 – 15 menit his akan kuat lagi. Bila anak kedua terletak membujur, ketuban dipecahkan pelan-pelan supaya air ketuban tidak mengalir deras keluar. Tunggu dan pimpin persalinan anak kedua seperti biasa.
4.      Waspadalah atas kemungkinan terjadinya perdarahan postpartum, maka sebaiknya pasang infus profilaksis
5.      Bila ada kelainan letak pada anak kedua, misalnya melintang atau terjadi prolaps tali pusat dan solusio plasenta, maka janin dilahirkan dengan cara operatif obstetrik :
-         Pada letak intang coba versi luar dulu, atau lahirkan dengan cara versi dan ekstraksi
-         Pada letak kepala, persalinan dipercepat dengan ekstraksi vakum atau forseps.
-         Pada letak bokong atau kaki, ekstraksi bokong atau kaki.
6.      Indikasi seksio saesarea hanya pada :
-         Janin pertama letak lintang
-         Bila terjadi prolaps tali pusat
-         Plasenta previa
-         Terjadi interlocking pada letak janin 69, anak pertama letak sungsang dan anak kedua letak kepala.
7.      Kala IV diawasi terhadap kemungkinan terjadinya perdarahan postpartum, berikan suntikan sinto-metrin yaitu 10 satuan sintosinon tambah 0,2 mg methergin intravena.