Senin, 11 April 2011

ASUHAN KEBIDANAN IBU HAMIL TM 1, II, III




ASUHAN IBU HAMIL TRIMESTER I
DENGAN PUSING

Tanggal Masuk Poliklinik                               :     10 Desember 2007
Jam                                                               :     12.00 WIB
Tanggal Pengkajian                                        :     10 Desember 2008
Jam                                                               :     12.00 WIB
No. Registrasi                                                :     1415-04-12
Diagnosa masuk                                            :     G1P0000 UK 8 6/7 mg
 

I.       PENGKAJIAN
A.     Data Subyektif
1.      IDENTITAS (BIODATA)
Nama pasien             :  Ny. Nina
Umur                         :  24 tahun
Suku/Bangsa             : Jawa/Indonesia
Agama                      : Islam
Pendidikan                : SMA
Pekertaan                  :  Karyawati swasta
Penghasilan                : Rp. 650.000,- / bulan
Alamat Rumah           :  Jl. Joyoboyo No.3 Kediri

Nama suami              : Tn. Joko
Umur                         :  27 tahun
Suku/Bangsa             : Jawa/Indonesia
Agama                      : Islam
Pendidikan                : S1 Ekonomi
Pekerjaan                  :  PNS
Penghasilan                :  Rp. 1.500.000,- / bulan     

2.      KELUHAN UTAMA
Ibu mengatakan umur kehamilannya sekarang sudah 2 bulan dan akhir-akhir ini sering pusing saat bangun tidur dan dari duduk ke berdiri.

.


3.      KUNJUNGAN SAAT INI
         Kunjungan pertama
         Kunjungan ulang
         Kunjungan rutin

4.      RIWAYAT MENSTRUASI
Menarche                        : 13 tahun                       HPHT : 9-10-2007  
Lama haid                       : ± 7 hari                        HPL     : 16-07-2008 
Siklus                              : 26-28 hari
Teratur/tidak                    : teratur
Banyaknya                      : 2-3X ganti pembalut / hari
Dismenorhoe                   :  Tidak pernah
Fluor albus                      :  Tidak ada
Jumlah                             :  Tidak dikaji
Jumlah/warna/bau            :  (-) / (-)

5.      RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG
ANC dimana                      :  Bidan Anis
Berapa kali                         :  3x
Teratur/tidak                       :  teratur
Hasil tes kehamilan (jika dilakukan) tanggal 9 -11- 2007 jam 06.00 WIB
Imunisasi TT berapa kali     :  2x
Kapan                                :  sebelum menikah
Pergerakan fetus dirasakan pertama kali pada usia kehamilan :        bulan
Pergerakan fetus dalam 24 jam terakhir                                       :        
Penyuluhan yang didapat     :  Health education mengenai pola nutrisi yang baik (dengan porsi 2x lebih banyak dari biasanya dengan sedikit-sedikit tapi sering, dengan menu makanan yang bergizi dan seimbang)
                                             Personal hygiene (pola kebersihan diri dengan mandi minimal 2x sehari, ganti pakaian setelah mandi dan pakaian dalam)




6.      POLA MAKAN DAN MINUM
Makan:
-         Frekuensi                        :  2-3x sehari
-         Porsi                               :  sedikit (± 5 sendok makan)
                                                (nasi, sayur dan lauk-pauk)
Minum:
-         Frekuensi                        :  7-8/hari
-         Jumlah                             : 7-8 gelas/hari
-         Jenis                                :  air putih, teh dan susu

7.      POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI
Istirahat dan tidur
-         Siang                               :  jarang, jika tidur ± 1-2 jam
-         Malam                             :  tidur malam 7-8 jam (pukul 21.00-05.00)
-         Istirahat                           :  biasanya nonton TV

8.      POLA ELIMINASI
BAB
-         Frekuensi                        :  2x sehari
-         Warna                             :  kuning
-         Konsistensi                      :  agak lembek
BAK
-         Frekuensi                        :  ± 7x sehari
-         Warna                             :  kuning jernih
-         Konsistensi                      :  caur

9.      RIWAYAT KB
Alat kontrasepsi yang pernah digunakan                     : belum pernah
Rencana kontrasepsi yang akan digunakan                 : pil atau suntik

10.  RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN, NIFAS YANG LALU
Kehamilan
Perkawinan ke
Tem pat persl
Usia keh.
Peno
long
Penyakit
Anak
Ket
Khml
Persl
Nifas
JK
PB
BB
1
Hamil ini !












11.  RIWAYAT PENYAKIT YANG SEDANG DIDERITA
Ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit
.
12.  RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang serius dan tidak pernah masuk RS

13.  RIWAYAT PENYAKIT MENURUN
Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit keturunan dalam keluarga seperti kencing manis, impotensi, asma, jantung.

14.  PERILAKU KESEHATAN
Minum jamu, obat-obatan, sirih, kopi, alkohol         : tidak pernah
Ganti pakaian dalam                                               : 2-3x / hari
Mandi                                                                    : 2x sehari
Gosok gigi                                                              : 2x sehari

15.  RIWAYAT SOSIAL
-         Apakah kehamilan itu direncanakan                   : ya
-         Jenis kelamin yang diharapkan                           : laki-laki
-         Status perkawinan                                            : sah
-         Jumlah                                                              : 1 kali
-         Lama perkawinan                                             : 1 tahun
-         Jumlah keluarga yang tinggal serumah                : 2 orang
No
Jenis Kelamin
Umur/ tahun
Hubungan keluarga
Pendidikan
Pekerjaan
Ket
1
Laki-laki
27 th
Suami
S1 Ekonomi
PNS


16.  RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Hubungan ibu dengan keluarga                                : baik
Hubungan ibu dengan masyarakat                           : baik

17.  SISTEM KEPERCAYAAN DAN ADAT-ISTIADAT
Ibu mengatakan tidak menganut adat istiadat dan tidak pantang makan selama kehamilan. Namun ibu dan keluarga masih melakukan selamatan seperti adat Jawa.

B.     Data Obyektif
1.      Pemeriksaan Umum
@     Keadaan umum                        :  Lemah
@     Kesadaran                                : Komposmentis
@     Keadaan emosianal                   :  Baik
@     Tekanan darah                          :  120/80 mmHg
@     Suhu tubuh                               :  367  0C
@     Denyut nadi                              :  86x/menit
@     Pernafasan                                :  24x/menit
@     Tinggi badan                             :  162 cm
@     Berat badan sekarang               :  49 kg
@     Berat badan sebelum hamil        :  50 kg
@     Lingkar lengan atas                   :  23 cm
  1. Pemeriksaan Fisik
Inspeksi
a.       Kepala       :  rambut hitam, tidak rontok, tidak ada benjolan, tidak terdapat ketombe
b.   Muka         :  Simetris                        : ya (simetris)
                           Pucat    : tidak
                           Oedema                       : tidak
                           Cloasma gravidarum     : ada
c.   Mata          :  Simetris                        : simetris (+) / (+)
                           Kelopak mata               : tidak ada oedema pada
                                                                  Palpebra (-) / (-)
                           Konjungtiva                  : merah muda (+) / (+)
                           Sklera                          :  tidak ikterus (-) / (-)
d.   Hidung       :  Simetris                        : simetris (+) / (+)
                           Kebersihan                   : bersih (+) / (+)                   
                           Polip                            :  tidak ada polip (-) / -)
                           Sekret                          :  tidak ada sekret (-) / (-)
e.   Telinga       :  Simetris                        : simetris (+) / (+)
                           Serumen                       :  tidak ada (-) / (-)
                           Infeksi                          :  tidak ada sekret (-) / (-)
f.    Mulut         :  Lidah                            : bersih, warna merah muda
                           Gusi                             :  bersih, tidak epulis
                           Gigi                              :  tidak ada caries, warna putih kuning
                           Palatum                        :  tidak berlubang
g.   Leher         : Pembesaran kelenjar tyroid                   : tidak ada
                           Pembesaran kelenjar vena jugularis       : tidak ada (-) / (-)
                           Bekas operasi                                       : tidak ada
h.   Axilla          : Kebersihan                                           : cukup
                           Pembesaran kelenjar limfe                     : tidak ada (-) / (-)
i.    Dada          : Payudara : pembesaran                         : tidak
                           Simetris                                                : simetris (+) / (+)
                           Hyperpigmentasi                                   : ada (+) / (+)
                           Papila mammae                                    : menonjol (+) / (+)
                           Benjolan tumor                                     : tidak ada
                           Pengeluaran                                          : belum
                           Strie                                                     : tidak ada
                           Kebersihan                                           : bersih
j.    Punggung    :  Posisi tulang belakang                           : tidak lordosis
k.   Ekstremitas atas
      Simetris                                                : simetris (+) / (+)
      Oedema                                               :  tidak ada (-) / (-)
      Jumlah jam                                           :  lengkap (+) / (+)
      Akral                                                    :  hangat (+) / (+)
      Turgor                                                  :  cukup baik (+) / (+)
      Cyunosis                                              :  tidak (-) / (-)
l.    Ekstremitas bawah
      Simetris                                                : simetris (+) / (+)
      Oedema                                               :  tidak ada (-) / (-)
      Jumlah jam                                           :  lengkap (+) / (+)
      Akral                                                    :  hangat (+) / (+)
      Turgor                                                  :  cukup baik (+) / (+)
      Cyunosis                                              :  tidak (-) / (-)
m.  Genetalia
      Keadaan perineum  :                             bersih
      Warna vulva                                         :  merah muda
      Pengeluaran vagina :                             tidak ada
      Pembengkakan kelenjar bartholini         :  tidak ada
      Oedema                                               :  tidak ada
      Varises                                                 :  tidak ada
      Hemoroid                                             :  tidak ada

-         Palpasi
Leopold I                  : belum teraba
Leopold II                 : -
Leopold III                : -
Leopold IV               : -

-         Auskultasi
DJJ                           : -
Punctum maximum     :
Tempat                      :
Frekuensi                  :                    tidak terkaji
Teratur / tidak            :       

-         Perkusi
Refleks patella           : (+) / (+)

  1. Pemeriksaan Panggul Luar
-         Distansia spinarum  : 24 cm
-         Distansia cristarum  : 28 cm
-         Konjugala                           : 19 cm
-         Lingkar panggul                  : 86 cm
-         Distansia tuberum               : 11 cm

  1. Pemeriksaan Dalam (bila ada indikasi)
-         Vulva                                 :
-         Vagine                                :
-         Porsio                                :
-         Pembukaan                        :
-         Effacement                         :                       tidak dilakukan
-         Ketuban                             :
-         Presentasi                           :
-         Posisi                                 :
-         Penurunan badge                :          




  1. Pemeriksaan Laboratorium
Darah :
-         Hb                               :  11 gr %
-         Golongan darah            :  A
-         Protein                         :  negatif (-)
-         Reduksi                        :  negatif (-)

  1. Pemeriksaan Penunjang Lain
Tidak dilakukan

  1. Kesimpulan
Ny. Nina G1P0000 UK 8 6/7 mg, PP test (+), kesehatan normal, KU ibu lemah


I.   INTERPRETASI  DASAR
TANGGAL
Dx/Mx/ KEBUTUHAN
DATA DASAR
10/12/07
12.00 WIB
Dx : G1P0000 UK 8 6/7 mg
         
DS : 
-         Ibu mengatakan umur kehamilannya sekarang 2 bulan
-         Ibu mengatakan bahwa akhir-akhir ini sering pusing
-         HPHT : 4 Oktober 2007



DO : 
KU                  : Baik
Kesadaran      : Composmentis
HPL                : 16 Juli 2008
TTV                :
TD: 120/80 mmHg
N  : 86x/menit,
S   : 367 0C,
RR: 24x/menit
BB sebelum hamil : 50 kg
BB setelah hamil   : 49 kg

Palpasi
-          Leopold I : tidak teraba
-          Pemeriksaan la b: HB 11 gr%


Masalah;
Pusing

DS : 
-  Ibu mengatakan bahwa dia merasa pusing saat bangun dari duduk ke berdiri.
DO : 
KU                  : Baik
Kesadaran      : Composmentis
HPL                : 16 Juli 2008
TTV                :
TD: 120/80 mmHg
N  : 86x/menit,
S   : 367 0C,
RR: 24x/menit
BB sebelum hamil : 50 kg
BB setelah hamil   : 49 kg



Kebutuhan:
HE tentang kebutuhan nutrisi

DS : 
-  Ibu mengatakan bahwa selama hamil nafsu makannya berkurang.
DO : 
BB sebelum hamil : 50 kg
BB setelah hamil   : 49 kg
Pola makan 2-3 x sehari denga porsi sedikit (+ 5 sendok makan) dan komposisi nasi, sayur dan lauk-pauk


II.  PERENCAAN/INTERVENSI
TGL/JAM
Dx/Mx/KEBUTUHAN
INTERVENSI
RASIONAL
10/12/07
12.10
Dx : G1P0000 UK 8 6/7 mg
         
Tujuan :
-   Kehamilan berjalan normal
-   Tidak terjadi komplikasi



Kriteria :
KU             : Baik
Kesadaran  : Composmentis
HPL           : 16 Juli 2008
TTV          :
TD: 100/60-140/90 mmHg
N  : 60-100 dpm
S   : 358 – 375 0C,
RR: 16-20x/menit
HB : > 11 gr %
KSPR:
Ibu hamil dengan skor 6 atau lebih dianjurkan bersalin dengan tenaga kesehatan



Intervensi :
1.      Jalin hubungan baik antara bidan dengan pasien dan keluarga






1.      Dengan menjalin hubungan baik antara bidan dan pasien dan keluarga maka dapat memperlancar tindakan dan bisa mempercepat proses perkembangan





TGL/JAM
Dx/Mx/KEBUTUHAN
INTERVENSI
RASIONAL

Dx : G1P0000 UK 8 6/7 mg
         
2.      Kaji KSPK






3.      Beritahu tentang perbuahan fisiologis kehamilan






4.      Beritahu tentang ketidak nyamanan ibu hamil TM1

2.      Dengan mengkaji KSPK bidan dapat mengetahui keadaan ibu lebih lengkap dan lebih jelas
3.      Dengan mengetahui perubahan fisiologis keha-milan yang di alami ibu, ibu akan lebih mene-rima perubahan tersebut
4.      Dengan memberitahu ibu mengenai ketidaknyaman ibu hamil trimester I maka ibu akan lebih jelas dan paham serta menerima ketidak nyamanan itu sebagai hal yang fsisiologis dan akan hilang setelah persalinan (seperti emosi, miksi, hiperpgimentasi
TGL/JAM
Dx/Mx/KEBUTUHAN
INTERVENSI
RASIONAL


5.      Beritahu ibu tanda-tanda bahaya kehamilan trimester I













6.      Anjurkan ibu untuk konjungtiva ulang
5.      Dengan ibu mengetahui tanda-tanda bahaya kehamilan, maka ibu akan melakukan hal yang tepat saat tanda bahaya kehamilan itu muncul dan mencegah hal yang lebih buruk sedini mungkin sehingga dapat menyelematkan ibu dan janin
6.      Dengan memeriksakan diri secara rutin dapat mengetahui perkembangan kehamilan dan mendeteksi komplikasi sedini mungkin




TGL/JAM
Dx/Mx/KEBUTUHAN
INTERVENSI
RASIONAL

Masalah;
Pusing
Tujuan:
Untuk mengurangi rasa pusing ibu
Kriteria
 KU   : Baik
Kesadaran : Composmentis
HPL : 16 Juli 2008
TTV    :
TD: 120/80 mmHg
N  : 10-100 dpm
S   : 358 – 373 0C,
RR: 16-20x/menit
Intervensi:
1.      Kurangi aktivitas yang berat
2.      Anjurkan ibu istirahat dan tidur cukup













1.   Dengan mengurangi aktivitas yang berat (seperti mengangkat beban berat, menimba, dll) kondisi kehamilan ibu akan lebih terjaga
2.   Dengan ibu beristirahat dan tidur yang cukup (tidur siang ± 1-2 jam, dan melakukan aktivitas istirahat seperti nonton TV) akan membuat ibu lebih baik dan saraf otak menjadi tidak tegang



TGL/JAM
Dx/Mx/KEBU-TUHAN
INTERVENSI
RASIONAL


3.      anjurkan ibu teknik relaksasi




4.      anjurkan ibu minum minuman manis (seperti teh, susu) pada pagi hari dan setelah makan

5.      Anjurkan ibu makan 2 porsi lebih banyak dengan porsi sedikit-sedikit tapi sering
3.      teknik relaksasi dapat membuat ibu menjadi lebih baik karena dapat memperlancar sirkulasi darah menjadi lebih lancar
4.      dDengan minum minuman manis akan menambah energi pada ibu sehingga ibu bisa lebih optimal dan badan tidak lemas
5.   dengan asupan nutrisi yang cukup dapat mengoptimalkan keadaan ibu dan janin

Kebutuhan:
HE tentang kebutuhan nutrisi
Tujuan:
- Ibu dan keluarganya mengetahui pentingnya nutrisi dan dapat memenuhi kebutuhan gizi ibu dan janinnya
-  Asupan nutrisi yang baik dapat mengurangi pusing ibu
Kriteria hasil:
-  Kebutuhan nutrisi ibu tercukupi
-  Ibu dan keluarga bisa mengulang dan jelas tentang infomramasi yang diberikan



TGL/JAM
Dx/Mx/KEBU-TUHAN
INTERVENSI
RASIONAL


Intervensi:
1.   Berikan ibu penjelasan mengenai kebutuhan nutrisi pada TM 1



2.   Berikan penjelasan tentang nutrisi bagi kehamilan trimester 1



3.   Anjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan sedikit sedikit tapi sering



4.   Tanyakan mengenai keyakinan atau kepercayaan yang diyakini oleh ibu mengenai makanan



1.    Dengan ibu dan keluarga mengetahui nutrisi pada trimester 1, diharapkan dapat terpenuhinya nutrisi untuk ibu dan janinnya
2.    Dengan ibu dan keluarga mengetahui tentang pentingnya nutrisi dapat lebih menjaga asupan gizi yang dibutuhkan ibu dan janin
3.    Dengan ibu mengkonsumsi makanan sedikit-sedikit tapi sering dapat memenuhi nutrisi ibu sehingga ibu tidak pusing lagi
4.    Dengan mengetahui keyakinan/ kepercayaan yang diyakini ibu dapat menjadikan acuan bidan dalam memberikan penyuluhan



III. PELAKSANAAN / IMPLEMENTASI
TGL/JAM
Dx/Mx/KEBUTUHAN
PELAKSANAAN
10/12/2007
12.30 WIB
Dx : G1P0000 UK 8 6/7 mg
         
1.      menjalin hubungan baik dengan biu dan keluarga untuk memperoleh komunikasi sehingga mempercepat kesembuhan pasien
2.      Melakukan KSPR, jika skor KSPR lebih dari 6, ibu hendaknya bersalin dengan tenaga kesehatan
3.      Memberitahukan ibu tentang ketidak nyamanan ibu hamil trimester 1, seperti:
-          Pusing
-          Mual/muntah (emesis)
-          Miksa
-          Ngidam (pika), dl
4.      Memberitahu ibu mengenai tanda-tanda bahya kehamilan TM 1, seperti:
-          Pusing berat
-          Keluar bercak darah
-          Demam tinggi
-          Muntah terus dan tidak mau makan
5.      Menganjurkan ibu kontrol / kunjungan ulang secara teratur:
-          Kunjungan kehamilan minimal:
TM 1    : UK 0-12 minggu, 1x/bulan
TM II   : UK 3-28 minggu, 2x/bulan
TM III : UK 29-33,   /minggu
                            UK 34-40, 1x/minggu











TGL/JAM
Dx/Mx/KEBUTUHAN
PELAKSANAAN
10/12/2007
12.30 WIB
Masalah:
Pusing
1.      Mengurangi aktivitas yang berat seperti mengangkat beban yang berat-berat, mencuci, dll
2.      Menganjurkan ibu istirahat dan tidur cukup
-          Tidur siang   : 1-2 jam
-          Tidur malam : 7-8 jam
-          Istirahat, dengan aktivitas ringan dan menenangkan seperti nonton TV
3.      Mengajari ibu teknik relaksasi
-          Atur posisi yang nyaman seperti duduk, bersila
-          Ambil nafas perlahan melalui hidung lalu tahan dan hembuskan melalui mulut dengan mengatup secara perlahan
-          Lakukan teknik ini disaat senggang atau mulai pusing-pusing
4.      Menganjurkan ibu minum, minuman hangat dan manis saat:
-          Sebelum bangun tidur
-          Ketika ibu merasa pusing
5.   Melakukan kolaborasi dengan tim medis jika sifatnya patologis

Kebutuhan:
HE tentang kebetulan
1.      Memberitahukan ibu kebutuhan nutrisi bagi hamil trimester 1. Makan 2x lebih banyak dari sebelum hamil, untuk memenuhi kebutuhan karbohidrat, protein, mineral serta vitaminnya
2.      Memberikan penjelasan tentang pentingnya nutrisi bagi kehamilan TM1. Untuk menambah tenaga, makan makanan selingan pagi dan sore hari seperti kolak, bubur kacang hijau, kue-kue dan lain-lain. Pentingnya nutrisi janin, saat organogenesis dan perkembangan lainnya




TGL/JAM
Dx/Mx/KEBUTUHAN
PELAKSANAAN

Kebutuhan:
HE tentang kebetulan
3.      Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan sedikit tapi sering
4.      Menanyakan mengenai keyakinan dan kepercayaan yang diyakini oleh ibu



V.  EVALUASI
Tanggal / Jam : 12 Desember 2007 / 12.45 WIB
Diagnosa : GIP0000 UK : 8 6/7 minggu
S       :     Ibu mengatakan umur kehamilannya sekarang 2 bulan, dan merasakan
               Sering pusing akhir-akhir ini.
O      :     KU = lemah
               Kesadaran = composmentis
TTV:
TD: 120/80 mmHg
N  : 86x/menit
S   : 367 0C
RR: 24x/menit
HB : > 11 gr %
A      :     GIP0000 UK : 8 6/7 minggu
P       :     Lanjutkan intervensi

Masalah : Pusing
S       :     Ibu mengatakan telah mengerti tentang keadaan pusingnya
O      :     Ibu mengerti dan dapat mengulang kembali informasi yang telah disampaikan oleh bidan
A      :     Masalah teratasi sebagian
P       :     Lanjutkan intervensi
               - Kurangi aktivitas yang berat
               - Anjurkan ibu istirahat dan tidur cukup
               - Anjurkan teknik melahirkan
               - Anjurkan ibu minum minuman hangat dan manis


Kebutuhan: HE Tentang kebutuhan nutrisi
S       :     Ibu mengatakan telah mengerti mengenai kebutuhan nutrisi pada kehamilan
O      :     Ibu mengerti dan dapat mengulang kembali informasi yang telah disampaikan oleh bidan
A      :     Kebutuhan teratasi sebagian
P       :     Lanjutkan intervensi
               - Anjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan sedikit tapi sering