Sabtu, 19 Maret 2011

LAPORAN KASUS STROKE HEMORAGIK


 LAPORAN KASUS

I.       IDENTITAS PENDERITA
Nama                                 :  Tn. B
Umur                                  :  41 tahun
Jenis Kelamin                     :  Laki-laki
Agama                               :  Islam
Pekerjaan                           :  Tani
Alamat                               :  Ngadiluwih
Tanggal MRS                     :  5 Januari 2009
Tanggal Pemeriksaan          :  5 Januari 2009

II.    ANAMNESA
a.       Teknik Anamnesa                  :  Auto anamnesa & heteroanamnesa
b.      Keluhan utama                       :  Lemas tangan dan kaki kiri
c.       Riwayat Penyakit Sekarang    :  Pada pagi hari pasien tidak merasakan apa-apa. Saat beraktifitas di sawah, pasien merasakan sakit kepala yang sangat hebat dan setelah itu pasien merasakan tangan dan kaki sebelah kiri tidak bias digerakkan. Saat berada di rumah pasien muntah sebanyak 2 kali dan kemudian bicaranya pelo padahal sebelumnya tida pelo. Pasien tidak kejang dan sebelumnya pasien tidak pernah jatuh dan terbentur.
d.      Riwayat Penyakit Dahulu       :  Hipertensi
e.       Riwayat Pengobatan              :  Pasien tidak pernah berobat

III. Pemeriksaan Fisik
a.       Status Interna
1.      Vital Sign    :
      Tensi          :  130/90 mmHg
      Nadi           :  60 x/mnt
      RR             :  24 x/mnt
      Suhu           :  36 oC
2.      Kepala s/d leher
Anemi        :  -
Ikterus        :  -
Cyanosis    :  -
Dyspneu     :  -
3.      Thorax      
Paru-paru   :  Rhonki -/-
                    Wheezing -/-
Jantung       :  S1 S2 tunggal 
4.      Abdomen
Hepar         :  tidak teraba
Lien            :  tidak teraba
Meteorismus :  tidak ada
Bising usus    :  normal
5.      Ekstremitas
Oedem       :  tidak ada
Akral          :  hangat

b.      Kepala s/d Leher
Dalam batas normal

c.       Status Neurologis
1.      Kesan Umum
a.       Kesadaran        :  compos mentis
b.      GCS                :  4 – 5 - 6
2.      Pemeriksaan Khusus
a.       Rangsangan selaput otak
-         Kaku kuduk                       :  +
-         Laseque                             :  -
-         Kerniq                                :  -
-         Brudzinski tanda leher         :  -
-         Brudzinski tanda kontralateral : -
-         Brudzinski tanda pipi           :  -
-         Brudzinski tanda symphisis pubis : -

·        Pembicaraan
-         Disartri :  +
-         Monoton          :  -
-         Scanning           :  -
-         Afasia               :  -  Motorik  :  -
   -  Sensorik  :  -
   -  Amnestik :  -
·        Kepala
-         Bentuk besar    :  -
-         Asimetri            :  -
-         Sikap paksa     :  -
-         Torticolis          :  -
·        Muka
-         Mask (topeng)  :  -
-         Myopathik        :  -
-         Fullmoon          :  -
-         Lain-lain           :  -

b.      Saraf Otak
-         N.I (olfactorius)
Anosmia                 :  N
Hiposmia                :  N
Parosmia                :  N
Halusinasi               :  N
-         N.II (opticus)        
Visus                      :  N
Yojaya penglihatan :  N
Melihat warna         :  N
Funduskopi            :  N
-         N.III, IV, VI (oculomotorius, trochlearis, abducen)
-         Kedudukan bola mata : tengah-tengah
-         Pergerakan bola mata :
Ke nasal           :  +/+
Ke temporal     :  +/+
Ke atas                        :  +/+
Ke bawah        :  +/+
Ptosis               :  -/-
-         Pupil
Bentuk             :  bulat/bulat
Lebar               :  + 3 mm / + 3 mm
Reaksi cahaya langsung : +/+
-         N.V. (trigeminus)
-         Cabang Motorik
Otot masseter               :  N
Otot temporal               :  N
Otot pterygoideus int/ext : N
-         Cabang Sensorik
I    (opticus)                  :  N
II  (maxilaris)                :  N
III (mandibularis)          :  N
-         Reflek kornea langsung : N

-         N.VII (Facialis)
Waktu Diam
Kerutan dahi                       :  simetris / simetris
Tinggi alis                           :  simetris / simetris
Sudut mata             :  simetris / simetris
Lipatan Nasolabial  :  simetris / lebih dangkal

Waktu Gerak
Mengerut dahi                    :  simetris / lebih dangkal
Menutup mata                    :  simetris / simetris
Bersiul                                :  simetris / simetris
Memperlihatkan gigi            :  simetris / simetris
Pengecapan depan lidah      :  normal
Hyperakusis                       :  DBN / DBN
Sekresi air mata                  :  normal

-         N.VIII (Vestibulucochlearis)
Vestibular
Vertigo                               :  - / -
Nystagmus             :  - / -
Tinitus                                :  - / -
Cochlearis
Weber                                :  tidak dilakukan
Rinne                                  :  tidak dilakukan
Schubach                           :  tidak dilakukan
Tuli konduktif                     :  tidak dilakukan
Tuli perseptif                       :  tidak dilakukan

-         N.IX dan X (Glosophoryngeys dan Vagus)
-         Bagian Motorik
Suara                           :  biasa
Menelan                       :  +
Kedudukan arcus pharynx : N
Kedudukan uvula          :  N
Detak jantung               :  N
Bising usus                    :  N
-         Bagian Sensorik
Reflek muntah               :  +
Reflek palatum molle     :  N

-         N. XI (Accesorius)
Mengangkat bahu               :  N / lemah
Memalingkan kepala           :  N / N

-         N. XII (hypoglosus)
Kedudukan lidah
Waktu istirahat ke         :  ke kiri
Waktu greak ke            :  ke kiri
Atrofi                                 :  -
Fasikulasi/tremor                :  -
Kekuatan lidah menekan bag. Dalam pipi :  N / N

c.       Sistem Motorik
Gerakan :                                          Kekuatan :
Bebas
Terbatas

5/5/5
2/2/2
Bebas
Terbatas

5/5/5
2/2/2

Tonus :

Trophi :
Normal
Hipotonus

5/5/5
2/2/2
Normal
Hipotonus

5/5/5
2/2/2

-         Gerakan Involunter
-         Resting tremor :  -
-         Intention tremor            :  -
-         Chorea                         :  -
-         Myokymia                    :  -
-         Fasikulasi                     :  -
-         Myokloni                      :  -

d.      Sistem sensorik :
-         Rasa eksteroceptik :  N / -
-         Rasa proploseptik               :  N / -
-         Rasa Enteroseptik               :  N / -
-         Rasa kombinasi                  :  N / -

e.       Fungsi luhur
-         Aproxia                              :  N
-         Aflexia                                :  N
-         Agraphia                            :  N
-         Fingeragnosia                     :  N
-         Membedakan kanan kiri     :  N
-         Acaculia                             :  N

f.        Reflek-reflek
-         Reflek Fisiologis

Kanan
Kiri
BPR
N
Meningkat
TPR
N
Meningkat
KPR
N
Meningkat
APR
N
Meningkat

-         Reflek Patologis
-         Babinski                       :  +
-         Chaddock                    :  -
-         Appenheim                   :  -
-         Gordon                        :  -
-         Gonda                          :  -
-         Schauffer                      :  -
-         Rossolimo                    :  -
-         Mendel – bechterew     :  -
-         Stransky                       :  -
Reflek Primitif
-         Grasp reflek                 :  -
-         Snout reflek                  :  -
-         Sucking reflek               :  -
-         Palmo mental reflek      :  -

g.       Susunan saraf otonom
Miksi                            :  N
Defekasi                       :  N
Salivasi             :  N
Sekresi keringat            :  N

h.       Columna vertebralis      :  tidak dilakukan

IV.  Diagnosa
Diagnosa Klinis                   :  hemiparese sinistra, parese N. VII, N. XII sinistra
Diagnosa Topical                :  lesi sub kotical hemisfer dextra
Diagnosa Etiologi                :  CVA hemoragic

V.     Terapi dari UGD
-         Infus RL 20 tpm
-         Injeksi brainact 2 x 250 mg
-         Injeksi neurobion 1 x 1 ampul

Terapi Umum :
1.      Breathing          :  tidak perlu pasang O2
2.      Blood               :  TD tidak boleh diturunkan
3.      Brain                :  elevasi kepala dan badan 30o
4.      Bladder            :  tidak perlu pasang kateter
5.      Bowel              :  infuse RL 20 tpm, diet rendah lemak jenuh
6.      Bone and skin   :  posisi nyaman

Terapi Spesifik :
-         Infus RL 20 tpm
-         Citicolin 2 x 250 mg
-         Metodorpramid 3 x 1 (bila perlu)

VI.  Pemeriksaan Penunjang
-         Pemeriksaan PA                       :  -
-         Pemeriksaan radiology  :  -
-         CT-scan                                   :  -

VII.     Hasil Lab
GDA                               :  93
Cholesterol                      :  211 mg/dl
Trigliserida                       :  100 mg/dl
Cholesterol LDL  :  157 mg/dl
Cholesterol HDL :  34 mg / dl
BUN                               :  9 mg/dl
Kreatinin             :  0.68 mg/dl
SGOT                             :  25 u/l
SGPT                              :  16 u/l

LAPORAN HARIAN DAN PERKEMBANGAN PASIEN
Selasa
6 Jan ‘09
-         Muntah       :  -
-         Pelo           : +
-         Nyeri kepala : +
-         Tangan dan kaki kiri tidak bisa digerakkan

T : 140/90 mmHg
N : 56 /mnt
RR : 22 x/mnt
S : 36 oC
a-/ 1- /c- /d-

GCS  : 4-5-6
Kesadaran  : composmentis
Eks :
5/5/5     2/2/2
5/5/5     2/2/2
Rabu
7 Jan ‘09
-  Pelo +
-  Nyeri kepala +
- Tangan dan kaki kiri tidak bisa digerakkan

T   :  150/90 mmHg
N   :  48 x/mnt
RR : 24 x/mnt
S    :  36 oC
a- / 1- / c- / d-

GCS : 4-5-6
Kesadaran : composmentis
Eks :
5/5/5     2/2/2
5/5/5     2/2/2
Kamis
8 Jan ‘09
-  Pelo +
-  Nyeri kepala -
- Tangan dan kaki kiri bisa digerakkan sedikit


T   :  130/90 mmHg
N   :  60 x/mnt
RR : 22 x/mnt
S    :  36 oC
a- / 1- / c- / d-

GCS : 4-5-6
Kesadaran : composmentis
Eks :
5/5/5     3/3/3
5/5/5     3/3/3
Jum’at
9 Jan ‘09
-  Pelo +
-  Nyeri kepala -
- Tangan dan kaki kiri bisa digerakkan


T   :  130/90 mmHg
N   :  60 x/mnt
RR :  24 x/mnt
S    :  36 oC
a- / 1- / c- / d-
GCS : 4-5-6
Kesadaran : composmentis
Eks :
5/5/5     3/3/3
5/5/5     3/3/3